síntomas de prurito, síntomas de prurito.

síntomas de prurito, síntomas de prurito.

Abstracto

fisiopatología

Pruritógenos son sustancias que estimulan las fibras picazón mediada C. Estas fibras son fibras no mielinizadas de velocidad de conducción lenta (media de 0,5 m / s) con extensas ramas terminales. Estas fibras transmiten al cuerno dorsal de la médula espinal y a través del tracto espinotalámico lateral al tálamo, y, finalmente, la corteza somatosensorial. Entonces, el cerebro interpreta esto como la sensación de picor.

Los mediadores

Los estudios sobre la picazón han dado lugar a una mejor comprensión de la fisiopatología de este proceso. Es un proceso complejo que implica una multitud de sustancias pruritogénicas y receptores. La sustancia comezón-mediar más notable es la histamina. Se almacena en los mastocitos y los queratinocitos. 3

La histamina. En la década de 1920, Sir Thomas Lewis demostró que la inyección intradérmica de histamina provocada picor y una respuesta vascular con eritema, roncha, y los brillos. Estos son los síntomas exhibidos en la urticaria. 4, 5 antihistamínicos suelen tratar los síntomas de la urticaria, pero algunos casos responden mal, lo que indica que hay otros mediadores, como las citocinas y quimiocinas. 2 Aunque eficaz, el papel real de los antihistamínicos para reducir la comezón puede deberse más al efecto sedante. Parece antihistamínicos no sedantes no tienen ningún efecto sobre las dermatosis picazón ausentes de eritema y formación de ronchas. 6

La histamina también puede ser liberado a través de receptores de inmunoglobulina E, complemento, C5a, y las taquiquininas, incluyendo la sustancia neuropéptido P (SP). 4 histamina muestra taquifilaxia después de la inyección repetida de la histamina, y por lo tanto generalmente no mediar picor persistente crónica.

No fue hasta 1955 que Shelley y Arthur aislaron una endopeptidasa lábil al calor de la planta de mucuna, mucunaina, que produce picor tras la inyección subepidermal. 11 Los jamaiquinos estaban alterando sin saberlo, una sustancia lábil al calor cuando se hierven las espículas de la planta de mucuna.

Los factores mecánicos pueden desempeñar un papel en prurito, incluyendo el calor (vasodilatación) y xerosis. prurito nocturno, que es a menudo de naturaleza orgánica, se asocia con aumento de la actividad parasimpática y disminuir el umbral para el picor.

Etiología

causas dermatológicas de prurito

La dermatitis herpetiforme es una erupción poco común, pero intensamente pruriginosa, papulovesiculosa que ocurre en superficies de extensión en los adultos jóvenes. El diagnóstico se realiza en los hallazgos clínicos, histológicos y, al igual que las deposiciones de inmunoglobulina A (IgA) en la papila dérmica.

La fibra de vidrio es un irritante de la piel poco frecuente, pero importante. Cuando los pacientes se colocan cortinas de fibra de vidrio en una lavadora, la ropa posteriormente impregnarse de las fibras, causando un prurito severo y molesto.

Los pacientes con prurito persistente y sin diagnóstico específico son a menudo tranquilo por fuera, pero que oculta los sentimientos de dolor, rabia, debilidad e inferioridad. Estos pacientes pueden usar sus emociones en su piel en lugar de en su manga. Otros estudios muestran rascarse para representar resentimiento acumulado o una forma de auto-castigo. Musaph, 15 después de examinar cientos de pacientes con prurito de etiología incierta, que siente la picazón es el resultado de la emoción frustrado. Muchos pacientes se rascan sin picazón como una liberación de tensión emocional. Además, dado que el rascado puede producir dolor leve, el placer y resplandor, Musaph compara el ciclo de comezón-rascado placer a una forma de autoerotismo. En otros pacientes, puede ser una forma de auto-tortura.

No está claro cómo la tensión y las emociones reprimidas están involucrados en el paciente picazón. Como médicos, es importante tratar de identificar el papel que estos factores juegan. Contar una paciente que el prurito está en su cabeza no va a resolver el problema y puede crear más sentimientos negativos. El paciente debe ser educado de modo tranquilizador a los diferentes papeles que juegan las emociones. conflictos subyacentes graves, cuando están presentes, deben ser evaluados y tratados.

Sistémico. El paciente con prurito generalizado que presenta sin dermatológica obvia o causa psicológica debe ser evaluado para la enfermedad sistémica (Tabla 2).

Las enfermedades sistémicas asociadas con prurito

La insuficiencia renal crónica es una causa importante de prurito generalizado persistente. Los pacientes urémicos, que ahora viven más tiempo desde el advenimiento de la hemodiálisis, tienen una mayor incidencia de prurito.

Hace cincuenta años, sólo el 20 por ciento de los pacientes con uremia desarrollado prurito; ahora del 80 al 90 por ciento puede llegar a desarrollar prurito intratable grave. 16 El prurito se puede producir en cualquier parte del cuerpo, no se asocia con lesiones de la piel, y sólo se correlaciona débilmente con el grado de uremia. La causa es incierto, pero las teorías incluyen niveles elevados de histamina, hiperparatiroidismo secundario, y neuropatía periférica. La ineficacia de H1 y H2 bloqueadores implica una endopeptidasa o quinina, que puede acumular. ensayos clínicos exitosos con luz ultravioleta (UV) sugieren un mediador sistémica fotolábil.

colestasis hepática puede causar prurito en una variedad de enfermedades. Casi todos los pacientes con cirrosis biliar primaria tienen prurito, y puede ser la manifestación inicial en hasta la mitad de todos los casos. La colestasis del embarazo, obstrucción biliar extrahepática, la hepatitis, y una serie de medicamentos, como fenotiazinas, tolbutamida, eritromicina, y los anticonceptivos orales, pueden todos causar prurito significativo. El picor puede estar relacionada con una acumulación de sales biliares en la piel, aunque no hay una correlación directa. Las sales biliares pueden afectar directamente a los nervios cutáneos, provocando que los mastocitos liberen histamina, o pueden liberar a las proteasas, que posteriormente causan prurito.

Entre las enfermedades endocrinas, tirotoxicosis se asocia con prurito en hasta el 10 por ciento de los pacientes, especialmente aquellos con enfermedad de larga evolución. El aumento de temperatura corporal, quininas, y la vasodilatación, juegan un papel. El hipotiroidismo probablemente contribuye a prurito través de la piel seca asociada. La diabetes es una causa frecuentemente citados pero pobremente documentada de prurito generalizado. 17 El estudio mejor documentado sólo tenía una incidencia de tres por ciento, lo que indica sobreestimación. Los pacientes con diabetes son propensas, sin embargo, al prurito anal y vulvar de las infecciones por Candida. El síndrome carcinoide, aunque poco frecuentes, puede ser la causa del prurito asociado con un aumento de los niveles de histamina y calicreína.

A través de una desgranulación de los mastocitos, los opiáceos pueden causar prurito, que puede ser el síntoma de presentación de los toxicómanos. Hay informes de casos de asma se presentan con prurito prodrómica, angina atípica asociada con prurito nasal y tumores cerebrales que se manifiestan con picazón feroz de las fosas nasales.

Actitud diagnóstica

Al evaluar al paciente con prurito significativo, el médico debe obtener una historia cuidadosa, prestando atención a la gravedad y la calidad de la picazón y la influencia de los factores ambientales. El médico debe tratar de evaluar los pacientes en estado psicológico general y el grado de alteración de su estilo de vida. Durante los exámenes físicos, buena nota debe hacerse de las lesiones primarias de la piel, lo que puede sugerir un diagnóstico dermatológico, así como lesiones secundarias por el rascado. frotamiento persistente puede causar eritema y finalmente placas confluentes de la piel lichenified, que son indistinguibles de la dermatitis atópica. rascado prolongado puede provocar que el borde libre de las uñas se convierta en biselada y puede ayudar en el diagnóstico cuando los pacientes son conscientes de su rascado. El examen de la piel con dermografismo, que se define como la aparición de una pápula lineal en el sitio de aplicación de acariciar de la piel, puede ser un complemento útil si se sospecha urticaria física.

Para aquellos pacientes sin causas evidentes de lesiones cutáneas primarias que no han respondido a un ciclo inicial a corto plazo de la terapia antipruriginoso, se recomienda la analítica. Un hemograma completo con diferencial puede detectar con eficacia para los trastornos hematopoyéticos. la concentración de glucosa en suero excluirá la diabetes mellitus. Las pruebas de función hepática se indican para descartar trastornos de colestasis. Un panel de química básica evaluará el nitrógeno de urea y creatinina en sangre, junto con un análisis de orina para detectar la disfunción renal. Un roentogram tórax puede mostrar agrandamiento del mediastino aparente asociada con la enfermedad de Hodgkins. Una prueba de detección de la tiroides es, probablemente, se ha indicado, aunque tendrá un bajo rendimiento en ausencia de factores sugestivos y puede ser considerado opcional. Una prueba de anticuerpos del VIH está indicado para pacientes con factores de riesgo históricos.

Tratamiento

estudio Nojimas sobre la piel seca en los ratones de canela Nishiki, un eczema atópico modelo animal que simula, demostró que la piel seca inducida de transmisión de fibra del nervio y un aumento en el número de fibras nerviosas de la epidermis. Otras diferencias en hidratación de la piel entre los sitios rostral y caudal demostraron que existe una comunicación entre el estrato córneo y fibras nerviosas. Estos hallazgos abren futuras investigaciones relacionadas con la piel seca y comezón.

terapias antipruriginosos documentados incluyen agentes tópicos, agentes sistémicos, medidas físicas y tratamientos no farmacológicos para la picazón. 20

ensayos aleatorizados y controlados de los agentes de segunda generación, aunque limitada, demostraron que la levocetirizina logra pápula y eritema total de inhibición (95%) con la inhibición de la roncha pico alcanzado en cuatro horas y relativamente más larga duración de la actividad en 21,4 horas (PAG 0,0001). 22

Una de dosis única, cruzado ensayo que compara los agentes de segunda generación informó el orden de eficacia, de más a menos eficaces como: levocetirizina 5 mg a 180 mg de fexofenadina mizolastina 10mg 10mg ebastina loratadina 10 mg de placebo. 30, 31 Estos nuevos agentes exhiben perfiles de efectos secundarios favorables con ninguna inhibición importante del citocromo P450, efectos sobre el sistema nervioso central limitados, sedación mínima, y ​​la alteración motora mínima. 25, 26

agente psicotrópico. Doxepina, un compuesto tricíclico, por lo general se utiliza para tratar la depresión y la ansiedad, se ha encontrado que exhiben potente antihistamínico H1 y H2 y propiedades anticolinérgicas. En un estudio, se encontró doxepina a ser más eficaz que la hidroxizina o difenhidramina en el alivio del prurito en pacientes con urticaria idiopática. 27 doxepina se puede aplicar por vía tópica o sistémica dado. Su utilidad está limitado debido a que en ocasiones causa somnolencia en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes. 20

El mentol y fenol. El mentol y el fenol son agentes que se han añadido a la crema acuosa para formar una crema compuesto 1 a 2% que activará las fibras nerviosas para transmitir una sensación de frescor. Esta sensación de enfriamiento puede reducir la percepción de prurito. 20, 29

Los corticosteroides tópicos. Los corticosteroides tópicos alivian el prurito que es secundaria a trastornos inflamatorios. Sin embargo, su utilidad se limita a tratamiento a corto plazo ya que pueden causar efectos adversos, tales como telangiectasia, la atrofia, estrías y si se usan a largo plazo. 18, 29

Aspirina. Un estudio de la utilización de la solución de aspirina 3% tópica realizado en pacientes con picazón crónica localizada 30 demostró una reducción significativa en el prurito.

Ácido salicílico. El ácido salicílico tópico en combinación con inmunomoduladores tópicos, tales como tacrolimus y pimecrolimus, puede ser eficaz en la reducción de la picazón.

Las nuevas posibilidades en la reducción de la picazón para los pacientes con dermatitis atópica 3, 13, 19 incluyen agentes tópicos que inhiben proteasas de serina y los que inhiben el factor de crecimiento nervioso y neurotrofina 4.

antagonistas de los receptores opioides. Los ensayos clínicos controlados apoyan el uso de antagonistas de los receptores opioides, tales como la naloxona y la naltrexona, para el prurito asociado con colestasis, uremia, y varias enfermedades dermatológicas. 20, 31 Cabe señalar, sin embargo, que ha habido resultados contradictorios en estudios clínicos sobre la eficacia de la naltrexona en el prurito urémico. 32

resina de intercambio de aniones. La colestiramina, una resina de intercambio aniónico oral, es eficaz para el alivio del prurito biliar. Su mecanismo de acción es incierto, pero puede ser parcialmente relacionada con la eliminación de las sales biliares. dieciséis

Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. La fluoxetina, un inhibidor de la recaptación de serotonina, se ha utilizado en el tratamiento del prurito colestásica. 2, 20, 29

Antidepresivo. La mirtazapina, un antidepresivo que estimula la liberación de serotonina norepineprhine y al mismo tiempo que el bloqueo de los receptores de serotonina, se ha utilizado en el tratamiento del prurito nocturna 33 y prurito asociado con el linfoma, la colestasis, y uremia. 2, 34 Los efectos secundarios e interacciones medicamentosas de este agente son considerados mínimos, por lo que es una alternativa segura para el tratamiento del prurito.

Gamma-aminobutírico análogo del ácido. La gabapentina, un análogo estructural del ácido gamma-aminobutírico, bloquea la vía aferente neuropático. Este agente se ha utilizado con eficacia en PBR, múltiple esclerosis picor inducido, y el picor neuropático. 13, 20, 29, 30

terapia ultravioleta. La terapia UVB, especialmente UVB de banda estrecha, es eficaz en el prurito asociado con la uremia. 2 Los resultados pueden ser bastante dramáticas, lo que resulta en una rápida mejoría en los pacientes con picazón severa. La terapia UVB también se ha apoyado en el tratamiento del prurito colestásica. 18

Conclusión

El prurito es un complejo, sin embargo, no es raro, fenómeno de gran interés para los dermatólogos y médicos de atención primaria. No hay un único mediador de esta sensación, y como más se aprende acerca de la fisiopatología de este síntoma, se han introducido tratamientos farmacológicos adicionales como se explica en este documento. Una historia clínica y una exploración física permiten al médico separar las causas en dermatológica, psicológica, o sistémica. Tratamientos específicos pueden llevarse a cabo cuando las medidas apropiadas y generales, como los antihistamínicos y emolientes, también pueden proporcionar un beneficio significativo.

Información colaborador

Yvette A. Tivoli, Palmetto General Hospital, Hialeah, Florida.

Richard M. Rubenstein, Co-Director, Centro Médico Regional de Wellington Programa de Dermatología, Wellington, Florida.

referencias

1. Tonneson M. El prurito. En: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, et al. editores. Dermatología en Medicina General. Nueva York: McGraw-Hill; 1979. pp. 32-34.

2. Twycross R, de Greaves MW, Handwerker H, et al. Itch: rascarse más de la superficie. QJM. 2003; 96: 7-26. [PubMed]

4. Greaves, MW, Pared PD. Fisiopatología de la picazón. Lanceta. 1996; 348: 938-940. [PubMed]

5. mediadores Hgermark O. picazón. Semin Dermatol. 1995; 14 (4): 271-276. [PubMed]

6. Hgermark O. periférica y mediadores centrales de la tiña. Skin Pharmacol. 1992; 5 (1): 1-8. [PubMed]

7. Rukwied R, Lischetzki, et al. mediadores de los mastocitos distintos de la histamina inducen prurito en la dermatitis atópica: un estudio dérmico de microdiálisis. Br J Dermatol. 2000; 142: 1-8. [PubMed]

8. GR Heyer et al. Estudios recientes de la nocicepción cutánea en atópicos y no atópicos. J Dermatol. 1999; 26: 77-86. [PubMed]

9. Miyoshi M, Sakurai T, Kodama S. La evaluación clínica de los niveles de leucotrienos E4 urinario en niños con dermatitis atópica. Areragi. 1999; 48 (10): 1148-1152. [PubMed]

10. Herndon JM. Jr. Picazón: la fisiopatología del prurito. Int J Dermatol. 1975; 14: 465-484. [PubMed]

11. Shelley WB, Arthur RP. Los estudios sobre el frijol terciopelo (Mucuna pruriens ): Proteinasa pruritogénico, mucunun. Arco Dermatol. 1951; 72: 399-406. [PubMed]

13. Summey BT, Jr. G. Yosipovitch farmacológica avances en el tratamiento sistémico de picor. Dermatol Ther. 2005; 18 (4): 328-332. [PubMed]

15. Musaph H. Psicodinamia en estados picazón. Int J Psychoanal. 1968; 49: 336-340. [PubMed]

16. Rubenstein R. El prurito: una nueva mirada a un viejo problema. J Fam Pract. 1987; 24 (6): 625-629. [PubMed]

17. Greenwood AM. Un estudio de la piel en 500 casos de diabetes. JAMA. 1927; 88: 774-776.

18. Yosipovitch G, David M. El enfoque diagnóstico y terapéutico de prurito generalizado idiopática. Int J Dermatol. 1999; 38 (12): 881-887. [PubMed]

19. G. Yosipovitch Picazón en el nuevo milenio: aspectos más destacados del Segundo Taller Internacional para el Estudio de la Itch, Toyoma, Japón. J Am Acad Dermatol. 2004; 51 (4): 625-627. [PubMed]

23. Simons FE. farmacología comparativa de los antihistamínicos HI: relevancia clínica. Am J Med. 2002; 113 (9A): 38S-46S. [PubMed]

24. Subvención JA, Riethuisen JM, Moulaert B, DeVos C. Un estudio doble ciego, aleatorizado, de dosis única, la comparación de cruce de levocetirizina, con ebastina, fexofenadina, loratadina, mizolastina, y el placebo: la supresión de la roncha inducida por histamina-y- llamarada de respuesta durante las 24 horas en sujetos sanos de sexo masculino. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002; 88 (2): 190-197. [PubMed]

26. Popov TA, Dumitrascu D, Bachvarova A, et al. Una comparación de levocetirizina y la desloratadina en la roncha inducida por la histamina y la respuesta flare en la piel humana in vivo. Inflamm Res. 2006; 55 (6): 241-244. [PubMed]

27. Greene SL, Reed CE, Schroeter AL. estudio cruzado doble ciego comparando doxepina con difenhidramina para el tratamiento de la urticaria crónica. J Am Acad Dermatol. 1985; 12 (4) [PubMed]

28. Breneman DL, Cardone JS, Blumsack RF, et al. capsaicina tópica para el tratamiento del prurito relacionado con la hemodiálisis. J Am Acad Dermatol. 1992; 26 (1): 91-94. [PubMed]

30. Yosipovitch G, Sugeng MW, Chan YH, et al. El efecto de la aspirina por vía tópica aplicada en neurodermatitis circunscrita localizada. J Am Acad Dermatol. 2001; 45 (6): 910-913. [PubMed]

32. Pauli-Magnus C, G Mikus, Alscher DM, et al. La naltrexona no alivia el prurito urémico: resultados de un estudio cruzado, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. J Am Soc Nephrol. 2000; 11 (3): 514. [PubMed]

33. Hundley JL, G. Yosipovitch Mirtazapina para reducir la comezón nocturna en pacientes con prurito crónico: un estudio piloto. J Am Acad Dermatol. 2004; 50 (6): 889-891. [PubMed]

34. chicharrones MW. Picor en la enfermedad sistémica: opciones terapéuticas. Dermatol Ther. 2005; 18 (4): 323-327. [PubMed]

lectura sugerida

1. Yosipovitch G, Greaves, MW, Schmelz M. Itch. Lanceta. 2003; 361 (9358): 690-694. [PubMed]

3. Ikoma A, Fartasch M, Heyer G, et al. los estímulos dolorosos evocan picor en pacientes con prurito crónico: la sensibilización central para la picazón. Neurología. 2004; 62 (2): 212-217. [PubMed]

4. Feiner AS, Mahmood T, Wallner SF. Relevancia pronóstica del prurito en la enfermedad de Hodgkins. JAMA. 1978; 240 (25): 2738-2740. [PubMed]

5. Bosonnet L. El prurito: arañar la superficie. Eur J Cancer Care (Engl) 2003; 12 (2): 162-165. [PubMed]

6. Jenkins JK, Boothby LA. El tratamiento del prurito asociado con colestasis intrahepática del embarazo. Ann Pharmacother. 2002; 36 (9): 1462-1465. [PubMed]

7. PD Yesudian, Wilson NJ. La eficacia de la gabapentina en el tratamiento del prurito de origen desconocido. Arco Dermatol. 2005; 141 (12): 1507-1509. [PubMed]

Se proporcionan artículos de The Journal of Clinical Estética y Dermatología aquí por cortesía de Matrix Medical Communications

PUESTOS RELACIONADOS

También te podría gustar...