Recomendaciones para la prevención …

Recomendaciones para la prevención ...

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Términos y abreviaturas utilizadas en esta publicación aguda de la hepatitis C recién adquirida virus de la hepatitis C sintomática

(VHC). ALT alanina aminotransferasa. El anticuerpo anti-VHC al VHC que se desarrolla en respuesta a VHC

infección; detectable en las personas con dolor agudo, crónico, y la infección resuelta. aminotransferasa AST aspartato. La infección persistente (persistente), la infección crónica por el VHC con el VHC;

prueba o positivo para ARN del VHC. virus de ARN del VHC Hepatitis C ácido ribonucleico. virus de la inmunodeficiencia humana VIH. globulina IG inmune. IM intramuscular. IV intravenosa. Los hombres HSH que tienen relaciones sexuales con hombres. NHANES III Tercera Nacional de Salud y Nutrición

Encuesta. NIH Institutos Nacionales de Salud. El valor predictivo positivo probabilidad de que una detección positiva

prueba es realmente positiva; depende de la prevalencia de la enfermedad en una población. Cualitativa RT-PCR para la prueba de ARN del VHC para la detección de ARN del VHC por

Expertos consultores Harvey J. Alter, Departamento de Medicina de Transfusión, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland Doctor; Tomas Aragón, M. D. M.P.H. Departamento de Salud de San Francisco, San Francisco, California; James P. AuBuchon, Departamento de Patología, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, Nueva Hampshire Doctor; Geoff Beckett, M.P.H. Departamento de Salud de Maine, Augusta, Maine; Celso Bianco, M. D. New York Blood Center, Nueva York, Nueva York; Robin Biswas, Doctor de los EE.UU. Food and Drug Administration, Bethesda, Maryland; Robert L. Carithers, Jr. M. D. Universidad de Washington Escuela de Medicina, Seattle, Washington; William Cassidy, M. D. Louisiana State University Medical Center, Baton Rouge, Louisiana; Jeffery P. Davis, M. D. Departamento de Salud y Servicios Humanos, Madison, Wisconsin, Wisconsin; Katherine Davenny, M.P.H. Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland; Roger Y. Dodd, Ph.D. Cruz Roja Americana, Bethesda, Maryland; Cherie S. Evans, M. D. Banco de Sangre de Alameda-Contra Costa, Oakland, California; Harold J. Fallon, Escuela Doctor de Medicina, Universidad de Alabama, Birmingham, Alabama; Michael E. Fleenor, M. D. Jefferson Departamento de Salud, Birmingham, Alabama Condado; Lewis M. Flint, M. D. Tulane University School of Medicine, New Orleans, Louisiana; Ted G. Ganiats, M. D. Universidad de California en San Diego, La Jolla, California; Kathy Getz, Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales, Atlanta, Georgia; H. Hunter Handsfield, M. D. Seattle-King Departamento de Salud, Seattle, Washington, el condado; Richard E. Hoffman, M. D. M.P.H. Departamento de Colorado de Salud Pública y Medio Ambiente, de Denver, Colorado; F. Blaine Hollinger, M. D. Baylor College of Medicine, Houston, Texas; Harriet Homan, Multnomah County Health Department, Portland, Oregon; Jay H. Hoofnagle, M. D. M.P.H. Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de los Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland; Leslye Johnson, Ph.D. Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de los Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland; Franklyn N. Judson, M. D. Departamento de Salud Pública, Denver, Colorado Denver; Richard J. Kagan, M. D. Departamento de Cirugía, Universidad de Cincinnati, Cincinnati, Ohio; Louis Katz, M. D. Valle del Mississippi Centro de Sangre Regional, Davenport, Iowa; Newton Kendig, M. D. Oficina Federal de Prisiones, Washington, DC; Peter R. Kerndt, M. D. Los Angeles County Health Services, Los Ángeles, California; Marcelle Layton, M. D. Oficina de Enfermedades Transmisibles, Nueva York Departamento de Salud, Nueva York, Nueva York; Karen L. Lindsay, M. D. Universidad del Sur de la Facultad de Medicina, Los Ángeles, California California; Michael K. Lindsay, Departamento de Obstetricia y Ginecología Doctor de la Facultad de Medicina, de Atlanta, Georgia Universidad de Emory; Michael Meit, M. A. M.P.H. Asociación Nacional de Funcionarios de Salud del condado y la ciudad, Washington, DC; Robert W. Luna, M.P.H. Oficina de Sistemas de Salud, Departamento de Salud Pública y Servicios Humanos, Helena, Montana Montana; Karen Mottram, Tacoma-Pierce Departamento de Salud del Condado, Tacoma, Washington; Jeanne C. Mowe, M. D. Asociación Americana de Bancos de Tejidos, McLean, Virginia; Victor J. Navarro, M. D. Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; Richard aguja, Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas M. D., Institutos Nacionales de Salud, Rockville, Maryland; George Nemo, Ph.D. Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre de los Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland; De acuerdo Odocha, M. D. F.A.C.S. Universidad Howard, Washington, DC; Peter L. página, Doctor de la Cruz Roja Americana, Arlington, Virginia; Brian J. G. Pereira, M. D. New England Medical Center, Boston, Massachusetts; Randall S. Papa, Departamento de Salud de la Comunidad, Lansing, Michigan, Michigan; David Rimland, M. D. Centro Médico de Veteranos, Decatur, Georgia; Anthony Rodríguez, M. D. Gay and Lesbian Medical Association, Abington, Pennsylvania; Jon Rosenberg, Departamento de Servicios de Salud, Berkeley, California, California; Kate Rothko, Doctor de la Administración de Veteranos Medical Center, Washington, DC; Patricia L. Ryder, M. D. M.P.H. Departamento de Salud del Condado de Pinellas, San Petersburgo, Florida; Eugene R. Schiff, M. D. Universidad de Miami Escuela de Medicina, Miami, Florida; Leonard B. Seeff, Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de los Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland Doctor; Richard Steece, Ph.D. Asociación de Directores Estatales y de Laboratorio de Salud Pública Territorial, Pierre, Dakota del Sur; Litjen J. Tan, Ph.D. American Medical Association, Chicago, Illinois; Norah Terrault, M. D. M.P.H. Universidad de California en San Francisco, San Francisco, California; David Thomas, Facultad de Medicina, Baltimore, Maryland, University Doctor de la Universidad Johns Hopkins; John Ticehurst, Doctor de los EE.UU. Food and Drug Administration, Kensington, Maryland; James C. Turner, del Departamento de Salud del Estudiante, Universidad de Virginia, Charlottesville, Virginia M. D.; Ramona Walker, San Diego Banco de Sangre, San Diego, California; Steven Wiersma, M. D. Departamento de Salud, Tallahassee, Florida Florida; Richard Whitley, M. D. Universidad de Alabama, Birmingham, Alabama; Rebecca Wurtz, Hospital Doctor de Evanston, Evanston, Illinois.

Los participantes órgano de enlace: William B. Baine, M. D. Agencia para el Cuidado de la Salud e Investigación, Bethesda, Maryland; David Cade, Health Care Financing Administration, Baltimore, Maryland .; James Cheek, M. D. Indian Health Service, Albuquerque, Nuevo México; Warren Hewitt, M.S. y Lucille Pérez, M. D. Abuso de Sustancias y Servicios de Salud Mental, Bethesda, Maryland; James Riddle, D.O.M. M.P.H. Departamento de EE.UU. de Defensa, Washington, DC; José L. Sánchez, M. D. M.P.H. Centro para la Promoción de la Salud y Medicina Preventiva, Ejército de Estados Unidos, Aberdeen Proving Ground, Maryland .; María Sjogren, Centro Médico Doctor Walter Reed Army, Ejército de Estados Unidos, Washington, DC; David Trump, M. D. M.P.H. Departamento de EE.UU. de Defensa, Washington, DC; Virginia Wanamaker, Health Care Financing Administration, Baltimore, Maryland.

Los siguientes miembros del personal del CDC prepararon este informe: Miriam J. Alter, Ph.D. Harold S. Margolis, M. D. y Beth P. Bell, M. D. M.P.H. Steven D. Bice, M. Ed Joanna Buffington, M. D. M.P.H. María Chamberland, M. D. Patrick J. Coleman, Ph.D. Beverley A. Cummings, M.P.H. Catherine M. Dentinger, M. S. Richard S. Garfein, Ph.D. Wesley Hodgson, M.P.A. Kirsten Braatz Ivie, M.P.H. Mack G. Kelly Rima Khabbaz, M. D. Rob Lyerla, Ph.D. Lisa D. Mahoney, M.P.H. Eric E. Mástil, M. D. M.P.H. Linda A. Moyer Keith M. Sabin, Ph.D. M.P.H. SRA. Craig N. Shapiro, M. D. Linda V. Venczel, Ph.D. Annemarie Wasley, Sc.D. Ian A. Williams, Ph.D. SRA. con el apoyo de Steven C. Bloom Mónica Brittian Kimberly Clark A. Diane Ivey Carlisle A. Quantrell Goldie División Tillman S. Smith Delray de Enfermedades Virales y Rickettsia Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas, en consulta con Helene D. Gayle, M. D. M.P.H. Centro Nacional de VIH, ETS y TB y Edward L. Baker, M. D. M.P.H. Oficina de Práctica de Salud Pública

enfermedad hepática crónica es la principal causa de muerte entre los diez adultos en los Estados Unidos, y es responsable de aproximadamente 25.000 muertes al año, o aproximadamente el 1% de todas las muertes (4). Los estudios poblacionales indican que el 40% de la enfermedad hepática crónica relacionada con el VHC es, lo que resulta en un estimado de 8.000-10.000 muertes cada año (CDC, datos no publicados). Las estimaciones actuales de los gastos médicos y el trabajo de la pérdida de la enfermedad hepática aguda y crónica relacionada con el VHC son mayores de $ 600 millones de dólares anuales (CDC, datos no publicados), y la enfermedad hepática en fase terminal asociada al VHC es la indicación más frecuente para el trasplante de hígado en adultos . Debido a que la mayoría de las personas infectadas por VHC son mayores de 30-49 años (3), el número de muertes atribuibles a la enfermedad hepática crónica relacionada con el VHC podría aumentar sustancialmente durante los próximos 10-20 años como este grupo de personas infectadas alcanza edades en las que las complicaciones de la enfermedad hepática crónica por lo general se producen.

El VHC se transmite principalmente a través de grandes o repetidas exposiciones percutáneas directas a la sangre. En los Estados Unidos, la importancia relativa de las dos exposiciones más comunes asociados con la transmisión del VHC, la transfusión de sangre y el uso de drogas inyectables, ha cambiado con el tiempo (Figure_1) (2,5). La transfusión de sangre, lo que representaba una proporción sustancial de las infecciones por VHC adquiridos hace más de 10 años, rara vez se da cuenta de las infecciones adquiridas recientemente. Desde 1994, el riesgo de infección por el VHC transmitida por transfusión ha sido tan baja que centinela condados de los CDC sistema de vigilancia de la hepatitis viral * no ha sido capaz de detectar todos los casos asociada a la transfusión de hepatitis C aguda, aunque el riesgo no es cero. En contraste, el uso de drogas inyectables consistentemente ha sido responsable de una proporción sustancial de las infecciones por VHC y en la actualidad representa el 60% de la transmisión del VHC en los Estados Unidos. Una alta proporción de las infecciones continúa asociado con el uso de drogas inyectables, pero por razones que no están claras, la dramática disminución en la incidencia de la hepatitis C aguda desde 1989 se correlaciona con una disminución de los casos entre los usuarios de drogas inyectables.

Características demográficas Epidemiología

infección por el VHC se produce entre las personas de todas las edades, pero la mayor incidencia de la hepatitis C aguda se encuentra entre las personas de 20-39 años, y los machos predominan ligeramente (5). Afroamericanos y los blancos tienen una incidencia similar de la enfermedad aguda; personas de origen hispano tienen tasas más altas. En la población general, las mayores tasas de prevalencia de la infección por VHC se encuentran entre las personas de 30-49 años y entre los hombres (3). A diferencia del patrón racial / étnica de la enfermedad aguda, los afroamericanos tienen una prevalencia sustancialmente mayor de infección por el VHC que hacer los blancos (Figure_2).

La prevalencia de la infección por VHC en poblaciones seleccionadas en los Estados Unidos

La mayor variación en la prevalencia de la infección por el VHC se produce entre las personas con diferentes factores de riesgo para la infección (15) (table_1). prevalencia más alta de infección se encuentra entre los que tienen grandes o repetidas exposiciones percutáneas directas a la sangre (por ejemplo, la inyección de drogas a los usuarios, las personas con hemofilia que recibieron tratamiento con concentrados de factores coagulantes producidos antes de 1987, y los receptores de transfusiones de donantes positivos para el VHC) (12 , 13,16-22). moderada prevalencia se encuentra entre las personas con exposiciones frecuentes, pero los más pequeños directos percutáneas (por ejemplo, pacientes en hemodiálisis a largo plazo) (23). menor prevalencia se encuentra entre aquellos con exposición percutánea o mucosa inaparentes (por ejemplo, personas con evidencia de las prácticas sexuales de alto riesgo) (24-28) o entre aquellos con exposiciones percutáneas pequeñas y esporádicas (por ejemplo, trabajadores de la salud) (29-33) . menor prevalencia de la infección por VHC se encuentra entre los que no tienen características de alto riesgo (por ejemplo, los donantes voluntarios de sangre) (34; comunicación personal, RY Dodd, Cabeza de Ph.D., Departamento de Enfermedades Transmisibles, de laboratorio Holanda, la Cruz Roja Americana, Rockville, MD , julio de 1998). La prevalencia estimada de personas con diferentes factores de riesgo y características también varía ampliamente en la población EE.UU. (table_1) (3; 35-39; CDC, datos no publicados).

La mayoría de los factores de riesgo asociados con la transmisión del VHC en los Estados Unidos fueron identificados en los estudios de casos y controles realizados durante 1978-1986 (40,41). Estos factores de riesgo incluyen la transfusión de sangre, el uso de drogas inyectables, el empleo en el cuidado del paciente o en el trabajo de laboratorio clínico, la exposición a una pareja sexual o miembro de la familia que ha tenido un historial de hepatitis, la exposición a múltiples parejas sexuales, y el bajo nivel socioeconómico. Los estudios no informaron asociación con el servicio militar o las exposiciones resultantes de procedimientos médicos, quirúrgicos o dentales, tatuajes, acupuntura, la perforación del oído, o viajes al extranjero. Si se produce la transmisión de dichas exposiciones, la frecuencia podría ser demasiado baja para ser detectada.

se llevó a cabo la prueba, reduciendo aún más el riesgo de infección a 0,001% / unidad transfundida (43).

El trasplante de órganos (por ejemplo, corazón, riñón o hígado) de donantes infecciosos a este órgano también lleva a un alto riesgo para la transmisión de la infección por VHC antes de la selección de donantes (47,48). Los estudios limitados de receptores de tejido trasplantado han implicado la transmisión del VHC sólo de tejido óseo no irradiada de donantes no apantallados (49,50). Al igual que con el cribado de donantes de sangre, uso de donantes de órganos y tejidos anti-VHC negativos ha eliminado prácticamente riesgos de transmisión del VHC en el trasplante.

Inyectables y de otro uso de drogas ilegales. Aunque el número de casos de hepatitis C aguda entre los usuarios de drogas inyectables ha disminuido drásticamente desde 1989, tanto la incidencia como la prevalencia de la infección por VHC siguen siendo altos en este grupo (51,52). el uso de drogas inyectables representa en la actualidad la mayor parte de transmisión del VHC en los Estados Unidos, y ha sido responsable de una proporción sustancial de las infecciones por VHC en las últimas décadas (2,5,53). Muchas personas con infección crónica por el VHC podrían haber adquirido la infección hace 20-30 años, como resultado de la inyección de drogas ilegales limitada u ocasional. el uso de drogas inyectables conduce a la transmisión del VHC de una manera similar a la de otros patógenos transmitidos por la sangre (es decir, mediante la transferencia de sangre infectada con VHC por compartir jeringas y agujas, ya sea directamente oa través de la contaminación del equipo de preparación de drogas) (54,55). Sin embargo, la infección por VHC se adquiere más rápidamente después de la iniciación de la inyección de otras infecciones virales (es decir, virus de la hepatitis B y el VIH), y las tasas de infección por VHC entre los jóvenes usuarios de drogas inyectables son cuatro veces mayores que las tasas de infección por el VIH (19). Después de 5 años de inyección, hasta el 90% de los usuarios están infectadas con el VHC. Más rápida adquisición de la infección por VHC en comparación con otras infecciones virales entre los usuarios de drogas inyectables es probablemente causado por la alta prevalencia de la infección crónica por el VHC entre los usuarios de drogas inyectables, lo que resulta en una mayor probabilidad de exposición a una persona infectada con el VHC.

Un estudio llevado a cabo entre los donantes voluntarios de sangre en los Estados Unidos documentó que la infección por el VHC se ha asociado de forma independiente con un historial de uso de cocaína intranasal (56). (El modo de transmisión podría ser a través de la paja contaminadas de uso compartido.) Los datos del NHANES III indica que el 14% de la población general han consumido cocaína al menos una vez (CDC, datos no publicados). Aunque los datos NHANES III también indicaron que el consumo de cocaína se asoció con la infección por el VHC, antecedentes de uso de drogas inyectables no fueron comprobados. Entre los pacientes con hepatitis C aguda centinela identificados en los condados de los CDC sistema de vigilancia de la hepatitis viral desde el año 1991, el consumo de cocaína por vía intranasal en ausencia de uso de drogas inyectables era poco común (2). Así, al menos en el pasado reciente, el consumo de cocaína intranasal rara vez parece haber contribuido a la transmisión. Hasta que se disponga de más datos, si las personas con un historial de uso de drogas ilegales noninjecting sola (por ejemplo, el consumo de cocaína intranasal) son propensos a ser infectados con el VHC sigue siendo desconocido.

Atención de la salud, (técnicos médicos por ejemplo, de emergencia y paramédicos) emergencia médica y trabajadores de seguridad pública (por ejemplo, de servicio de incendios, aplicación de la ley, y de personal de instituciones correccionales) que tienen contacto con la sangre en el lugar de trabajo están en riesgo de ser infectado con transmitida por la sangre patógenos. Sin embargo, la prevalencia de la infección por VHC entre los trabajadores de la salud, incluidos los cirujanos ortopédicos, generales y orales, no es mayor que la población en general, con un promedio de 1% a 2%, y es 10 veces menor que la de infección por VHB (29-33 ). En un estudio que evaluó los factores de riesgo para la infección, un historial de lesiones por pinchazo de aguja no intencional fue el único factor de riesgo en el trabajo asociado de forma independiente con la infección por VHC (66).

El riesgo de transmisión del VHC de un trabajador de la salud a los pacientes infectados parece ser muy baja. Un informe publicado existe de este tipo de transmisión durante la realización de procedimientos invasivos riesgo de exposición (73). En ese informe, de España, describe la transmisión del VHC de un cirujano cardiotorácico de cinco pacientes, pero no identificó los factores que pueden haber contribuido a la transmisión. Aunque los factores (por ejemplo, el título de virus) podría estar relacionado con la transmisión del VHC, no existen métodos actualmente que se puede determinar de forma fiable la infectividad, o de la existencia de datos para determinar la concentración umbral de virus requerido para la transmisión.

Las exposiciones percutáneas en otros entornos. En otros países, la infección por el VHC se ha asociado con las prácticas de la medicina popular, tatuajes, perforaciones en el cuerpo, y barbería comercial (74-81). Sin embargo, en los Estados Unidos, los estudios de casos y controles han informado de ninguna asociación entre la infección por el VHC y estos tipos de exposiciones (40,41). Además, los pacientes con hepatitis C aguda que fueron identificados en los condados de centinela de los CDC del sistema de vigilancia de la hepatitis viral durante los últimos 15 años y que negaron un historial de uso de drogas inyectables, sólo el 1% tenía antecedentes de tatuajes o perforaciones en la oreja, y ninguno informó de una historia de la acupuntura (41; CDC, datos no publicados). Entre los usuarios de drogas inyectables, la frecuencia del tatuaje y la perforación del oído también fue poco frecuente (3%).

Si bien toda exposición percutánea tiene el potencial para la transferencia de sangre infectada y, potencialmente, la transmisión de agentes patógenos transmitidos por la sangre (es decir, VHB, VHC y VIH), no existen datos en los Estados Unidos indica que las personas con las exposiciones a los tatuajes y perforaciones en el cuerpo por sí solo tienen un mayor riesgo para el VHC infección. Se necesitan más estudios para determinar si estos tipos de exposiciones y lugares en los que se producen (por ejemplo, instituciones correccionales, establecimientos comerciales no regulados), son factores de riesgo para la infección por VHC en los Estados Unidos.

Actividad sexual. Los estudios de casos y controles han reportado una asociación entre la exposición a un contacto sexual con antecedentes de hepatitis o la exposición a múltiples parejas sexuales y la adquisición de la hepatitis C (40,41). Además, el 15% -20% de los pacientes con hepatitis C aguda que han sido reportados a sistema de vigilancia centinela condados de los CDC, tiene una historia de exposición sexual en ausencia de otros factores de riesgo. Dos tercios de ellos tienen una pareja sexual anti-VHC positivo, y un tercio informó de más de 2 socios en los 6 meses antes de la enfermedad (2).

Entre las personas con evidencia de las prácticas sexuales de alto riesgo (por ejemplo, pacientes que asisten a las clínicas de enfermedades de transmisión sexual y en prostitutas) que negaron un historial de uso de drogas inyectables, prevalencia de anti-VHC se ha encontrado en un promedio de 6% (rango: 1% -10% ) (24-28,87). Los factores específicos asociados con la positividad de anti-VHC, tanto para los heterosexuales y los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) incluyen un mayor número de parejas sexuales, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual anteriores, y no usar un condón. Sin embargo, el número de parejas asociadas al riesgo de infección varió entre los estudios, que van desde más de 1 compañero en el mes anterior a más de 50 en el año anterior. En los estudios de otras poblaciones, el número de parejas asociadas con la infección por el VHC también varió, que van desde más de 2 socios en los 6 meses antes de la enfermedad para las personas con hepatitis C aguda (41), a mayor o igual a 5 socios / año para donantes infectados por el VHC voluntarios de sangre (56), a mayor o igual a 10 socios de toda la vida para personas infectadas por VHC en la población general (3).

Sólo un estudio ha documentado una asociación entre la infección por el VHC y la actividad HSH (28), y al menos en clínicas de ETS, la tasa de prevalencia de la infección por VHC entre HSH en general, ha sido similar a la de los heterosexuales. Debido a que la transmisión sexual del virus transmitidos por la sangre se reconoce a ser más eficientes entre los HSH en comparación con los hombres y mujeres heterosexuales, por qué las tasas de infección por el VHC no son sustancialmente más altos entre los HSH en comparación con los heterosexuales no está claro. Esta observación y la baja prevalencia de la infección por VHC observada entre los cónyuges a largo plazo de las personas con infección crónica por el VHC han planteado dudas acerca de la importancia de la actividad sexual en la transmisión del VHC. factores de riesgo reconocidos percutáneas (es decir, el uso ilegal de drogas intravenosas) podrían contribuir a un mayor riesgo de infección por el VHC entre las personas con prácticas sexuales de alto riesgo.

Contacto hogar. Los estudios de casos y controles también han reportado una asociación entre el contacto no sexual del hogar y la adquisición de la hepatitis C (40,41). El presunto mecanismo de transmisión es la exposición percutánea o permucosa directa o inaparente a sangre o fluidos corporales infectados que contienen sangre. En una investigación reciente en los Estados Unidos, una madre infectada con VHC de transmisión del VHC a su hijo hemofílico durante la realización de la terapia de infusión en el hogar, presumiblemente cuando tuvo un pinchazo de aguja no intencional y posteriormente se utiliza la aguja contaminada en el niño (88).

Perinatal. La tasa media de infección entre los bebés nacidos de mujeres, sin VIH positivos para el VHC es del 5% -6% (rango: 0% -25%), basado en la detección de anticuerpos anti-VHC y ARN del VHC, respectivamente (89-101 ). La tasa de infección promedio para los bebés nacidos de mujeres coinfectadas por el VHC y el VIH es más alta – 14% (rango: 5% -36%) y el 17%, basado en la detección de anticuerpos anti-VHC y ARN del VHC, respectivamente (90,96, 98-104). El único factor encontrarse regularmente para ser asociado con la transmisión ha sido la presencia de ARN del VHC en la madre en el momento del nacimiento. Aunque dos estudios de los niños nacidos de mujeres, sin VIH positivos para el VHC reportaron una asociación con el título de ARN del VHC, cada estudio informó un diferente nivel de ARN del VHC en relación con la transmisión (92,93). Los estudios de las mujeres con VHC / VIH coinfectados más consistentemente han indicado una asociación entre el título del virus y la transmisión del VHC (102).

Los datos relativos a la relación entre el modo de entrega y transmisión del VHC son limitadas y actualmente indican que no hay diferencia en las tasas de infección entre los recién nacidos por parto vaginal en comparación con los bebés por cesárea-entregado. La transmisión de la infección por VHC a través de la leche materna no se ha documentado. En los estudios que han evaluado la lactancia materna en los bebés nacidos de mujeres infectadas con el VHC, la tasa media de infección fue del 4% en ambos lactantes alimentados con biberón con leche materna y (95,96,99,100,105,106).

No se han establecido los criterios de diagnóstico para la infección perinatal del VHC. Varios patrones de anti-VHC se han observado en los lactantes ambas infectadas y no infectadas de madres anti-VHC positivos. Pasiva de anticuerpos maternos adquiridos podría persistir durante meses, pero probablemente no durante más de 12 meses. ARN del VHC puede ser detectado tan pronto como 1 a 2 meses.

Las personas sin fuente reconocida de su infección. Estudios recientes han demostrado que el uso de drogas inyectables representa actualmente el 60% de la transmisión del VHC en los Estados Unidos (2). Aunque el papel de la actividad sexual en la transmisión del VHC sigue siendo poco claro, a menos de o igual a 20% de las personas con exposiciones sexuales HCV informe infección (es decir, la exposición a una pareja sexual infectada o para múltiples parejas) en ausencia de factores de riesgo percutáneas (2 ). Otras exposiciones conocidas (ocupacionales, hemodiálisis, hogar, perinatal) en conjunto representan aproximadamente el 10% de las infecciones. Por lo tanto, un factor de riesgo potencial puede ser identificado aproximadamente el 90% de personas con infección por VHC. En el 10% restante, no hay ninguna fuente reconocida de la infección puede ser identificada, aunque la mayoría de las personas en esta categoría están asociadas con un bajo nivel socioeconómico. A pesar de que el nivel socioeconómico bajo se ha asociado con varias enfermedades infecciosas y podría ser un sustituto para exposiciones de alto riesgo, su naturaleza no específica de orientación hace que las medidas de prevención difícil.

Selección y las pruebas de diagnóstico serológico Ensayos

resultados de las pruebas suplementarias pueden ser identificados como positivo, negativo o indeterminado. Una persona anti-VHC-positiva se define como uno cuyos resultados serológicos son EIA-test positivo y complementario-positivo al ensayo. Las personas con un resultado negativo de prueba o un EIA EIA positivo y un resultado negativo suplementario se consideran no infectada, a menos que otra evidencia existe para indicar la infección por VHC (por ejemplo, los niveles de ALT anormales en personas inmunodeprimidas o personas con ninguna otra etiología de la enfermedad hepática). resultados de las pruebas suplementarias indeterminados se han observado en personas recientemente infectadas que están en el proceso de la seroconversión, así como en las personas infectadas crónicamente con el VHC. resultados indeterminados anti-VHC también podrían indicar un resultado falso positivo, sobre todo en aquellas personas con bajo riesgo de infección por el VHC.

Detección de ácido nucleico

Los ensayos cuantitativos para medir la concentración (título) del ARN del VHC se han desarrollado y están disponibles en los laboratorios comerciales (110), incluyendo una RT-PCR cuantitativa (Amplicor VHC MonitorTM, Roche Molecular Systems, Branchburg, New Jersey) y un ADN ramificado ( ácido desoxirribonucleico) ensayo de amplificación de señal (ARN del VHC ensayo QuantiplexTM , Chiron Corp. Emeryville, California) (Table_2). Estos ensayos también no están aprobados por la FDA, y se compararon con los ensayos de RT-PCR cualitativos, son menos sensibles con límites inferiores de detección de 500 copias del genoma viral / mL para el Amplicor HCV MonitorTM a 200.000 equivalentes de genoma / mL para el ARN del VHC Ensayo QuantiplexTM (111). Además, cada uno de ellos utilizan un estándar diferente, que se opone a la comparación directa entre los dos ensayos. ensayos cuantitativos no deben utilizarse como una prueba primaria para confirmar o excluir el diagnóstico de infección por VHC o para controlar el punto final de tratamiento. Los pacientes con hepatitis C crónica generalmente circulan virus a niveles de 105-107 copias de genoma / ml. Las pruebas de nivel de ARN del VHC podría ayudar a predecir la probabilidad de respuesta al tratamiento antiviral, aunque la medición secuencial de los niveles de ARN del VHC no ha demostrado ser útil en el manejo de pacientes con hepatitis C.

Características clínicas y la infección aguda por VHC Historia Natural

La infección crónica por el VHC

Después de la infección aguda, el 15% -25% de las personas que aparecen para resolver su infección sin secuelas como se define por la ausencia sostenida de ARN del VHC en el suero y la normalización de los niveles de ALT (122; comunicación personal, LB Seeff, M. D. Científico Senior , Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de los Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD, julio de 1998). la infección crónica por el VHC en la mayoría de las personas (75% -85%) (14,122-124), con aumentos de la ALT persistentes o fluctuantes que indican el desarrollo de enfermedad hepática activa en el 60% -70% de las personas con infección crónica (12-15,116,122-124). En el restante 30% -40% de las personas infectadas de forma crónica, los niveles de ALT son normales. No hay características clínicas o epidemiológicas entre los pacientes con infección aguda se han encontrado para ser predictivos de cualquiera de infección persistente o enfermedad hepática crónica. Por otra parte, varios patrones de ALT se han observado en estos pacientes durante el seguimiento, y los pacientes podrían haber períodos prolongados (mayores o iguales a 12 meses) de la actividad de ALT normales a pesar de que tienen la hepatitis crónica confirmada histológica (14). Por lo tanto, una sola determinación de ALT no puede ser utilizado para excluir la lesión hepática en curso, y se requiere a largo plazo de seguimiento de los pacientes con infección por el VHC para determinar su resultado clínico o pronóstico.

Las manifestaciones extrahepáticas de la infección crónica por el VHC se considera que son de origen inmunológico e incluyen crioglobulinemia, glomerulonefritis membranoproliferativa, y porfiria cutánea tarda (131). Otras condiciones extrahepáticas se han reportado, pero no se han establecido asociaciones definitivas de estas condiciones con la infección por VHC. Estos incluyen la artritis seronegativa, síndrome de Sjogren, tiroiditis autoinmune, liquen plano, Mooren úlceras de la córnea, la fibrosis pulmonar idiopática (síndrome de Hamman-Rich), poliarteritis nodosa, la anemia aplásica y linfomas de células B.

Gestión Clínica y Tratamiento

los pacientes positivos para el VHC deben ser evaluados para la presencia y severidad de la enfermedad hepática crónica (133). La evaluación inicial de la presencia de la enfermedad debe incluir múltiples mediciones de ALT a intervalos regulares, debido a la actividad de ALT fluctúa en personas con hepatitis crónica C. Los pacientes con hepatitis C crónica deben ser evaluados en cuanto a gravedad de su enfermedad hepática y para un posible tratamiento (133-135) .

Se recomienda la terapia antiviral para los pacientes con hepatitis C crónica que están en mayor riesgo de progresión a cirrosis (133). Estas personas incluyen a los pacientes anti-VHC positivos con niveles persistentemente elevados de ALT, ARN del VHC detectable, y una biopsia hepática que indica la posibilidad de fibrosis portal o en bandas o grados al menos moderados de inflamación y necrosis.

En los pacientes con cambios histológicos menos graves, indicaciones para el tratamiento son menos claros, y cuidadoso seguimiento clínico podrían ser una alternativa aceptable al tratamiento con terapia antiviral (por ejemplo, interferón), ya que la progresión a cirrosis es probable que sea lento, si es que ocurre . Del mismo modo, los pacientes con cirrosis compensada (sin ictericia, ascitis, hemorragia varicosa o encefalopatía) podrían no beneficiarse de la terapia con interferón. La evaluación cuidadosa debe hacerse, y los riesgos y beneficios de la terapia debe ser discutido a fondo con el paciente.

Los pacientes con valores de ALT persistentemente normales no deben ser tratados con interferón fuera de los ensayos clínicos porque el tratamiento en realidad podría inducir alteraciones en las enzimas del hígado (136). Los pacientes con cirrosis avanzada que podrían estar en riesgo de descompensación con terapia y las mujeres embarazadas no deben también ser tratados. El tratamiento con interferón no es aprobados por la FDA para pacientes menores de 18 años de edad, y se necesitan más datos sobre el tratamiento de las personas menores de 18 años o mayor de 60 años. El tratamiento de los pacientes que beben cantidades excesivas de alcohol o que se inyectan drogas ilegales debe retrasarse hasta que estos comportamientos se han suspendido por mayor o igual a 6 meses. Las contraindicaciones para el tratamiento con interferón incluyen la enfermedad de la depresión, citopenias, hipertiroidismo, trasplante renal, y la evidencia de la enfermedad autoinmune.

La terapia para la hepatitis C es una zona de rápida evolución de la práctica clínica. La terapia de combinación con interferón y ribavirina, un análogo de nucleósido, está aprobado por la FDA para el tratamiento de la hepatitis C crónica en pacientes que han recaído tras el tratamiento con interferón y podrían ser aprobados en breve para pacientes que no han sido tratados previamente. Los estudios de pacientes tratados con una combinación de ribavirina e interferón han demostrado un aumento sustancial en las tasas de respuesta sostenida, alcanzando el 40% -50%, en comparación con las tasas de respuesta del 15% -25% con interferón solo (139,140). Sin embargo, como con interferón solo, la terapia de combinación en pacientes con el genotipo 1 no es tan efectivo, y las tasas de respuesta sostenida entre estos pacientes son todavía menos de 30%.

Otros tratamientos, incluyendo corticosteroides, ursodiol y timosina, no han sido eficaces. Los altos niveles de hierro en el hígado podrían reducir la eficacia del interferón. El uso de la terapia de reducción de hierro (flebotomía o quelación) en combinación con interferón ha sido estudiado, pero los resultados no han sido concluyentes. Dado que los pacientes son cada vez más interesados ​​en terapias alternativas (por ejemplo, la medicina tradicional china, antioxidantes, naturopatía, homeopatía y), los médicos deben estar preparados para responder a preguntas con respecto a estos temas.

La profilaxis post-exposición y seguimiento

Los datos disponibles relativos a la prevención de la infección por VHC con IG IG indican que no es eficaz para la profilaxis posterior a la exposición de la hepatitis C (67141). No hay evaluaciones se han hecho de uso después de la exposición de los agentes antivirales (por ejemplo interferón) para prevenir la infección HCV. Mecanismos del efecto del interferón en el tratamiento de pacientes con hepatitis C son poco conocidos, y una infección establecida podrían necesitan estar presentes para el interferón para ser un tratamiento eficaz (142). A partir de la publicación de este informe, el interferón está aprobado por la FDA sólo para el tratamiento de la hepatitis C crónica

El ajuste posterior a la exposición inmediata ofrece la oportunidad de identificar a las personas temprano en el curso de su infección por el VHC. Los estudios indican que el tratamiento con interferón comenzado temprano en el curso de la infección por el VHC está asociada con una mayor tasa de infección resuelto (143). Sin embargo, no existen datos que indican que el tratamiento iniciado durante la fase aguda de la infección es más eficaz que el tratamiento comenzado temprano durante el curso de la infección crónica por el VHC. Además, como se ha indicado anteriormente, el interferón no está aprobado por la FDA para esta indicación. La determinación de si el tratamiento de la infección por VHC es más beneficioso en la fase aguda que en la fase crónica temprana requerirá la evaluación de los protocolos de investigación bien diseñados.

PREVENCIÓN Y CONTROL DE RECOMENDACIONES Fundamento

La reducción de la carga de la infección por el VHC y la enfermedad relacionada con el VHC en los Estados Unidos requiere la implementación de actividades de prevención primaria que reduzcan los riesgos de contraer la infección por el VHC y actividades de prevención secundaria que reduzcan los riesgos para el hígado y otras enfermedades crónicas en personas infectadas por VHC. Además, se requiere que las actividades de vigilancia y evaluación para determinar la eficacia de los programas de prevención para reducir la incidencia de la enfermedad, la identificación de las personas infectadas con el VHC, dar un adecuado seguimiento médico, y la promoción de estilos de vida y conductas saludables.

actividades de prevención primaria pueden reducir o eliminar el riesgo potencial de transmisión del VHC a) la sangre, componentes sanguíneos y derivados del plasma; b) actividades de alto riesgo tales como el consumo de drogas inyectables y el sexo con múltiples parejas; y c) las exposiciones percutáneas en la sangre en el cuidado de la salud y otros (es decir, los tatuajes y piercing) ajustes. La inmunización contra el VHC no está disponible; Por lo tanto, la identificación de las personas en situación de riesgo, pero no infectados con VHC presentan una oportunidad para recibir asesoramiento sobre cómo reducir su riesgo de contraer la infección.

Elementos de una estrategia integral para prevenir y controlar la infección por virus de la hepatitis C (VHC) y la enfermedad relacionada con el VHC

incluyen actividades de prevención primaria

detección y pruebas de sangre, plasma, órganos, tejidos, y los donantes de semen

inactivación de virus de los productos derivados del plasma;

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