Razones para la infección de la vejiga

Razones para la infección de la vejiga

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Control de Infecciones y Epidemiología Hospitalaria

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Asignaturas: Salud Pública, Medicina & Allied Health, Ciencias de la Salud

1. Un deseo de mantener la coherencia entre las distintas directrices.

2. El reconocimiento de que a pesar de la directriz IDSA se basa en datos de un pequeño número de participantes en los estudios realizados hace casi 2 décadas, no hay evidencia reciente ha proporcionado ninguna razón para modificarlos.

3. El umbral más bajo aumentará la sensibilidad para la detección de la infección dada la mayor probabilidad de una respuesta febril menor en los ancianos. 10, 11

Aunque tanto la directriz IDSA y los criterios originales McGeer en cuenta que «el empeoramiento del estado mental o funcional» puede ser una manifestación específica de la infección aguda en un anciano residente de un LTCF, 1, 4, hay relativamente pocos estudios que han definido un criterio de evaluación de el estado mental o cambio funcional en el contexto de la infección aguda. Mehr et al, en su estudio prospectivo en 36 hogares de ancianos y 2.334 episodios de neumonía en 1.474 residentes, mostraron que los residentes, ya sea con probable o posible neumonía eran más propensos a estar somnoliento y confundido en comparación con aquellos que no tienen neumonía. 12 Lim y MacFarlane 13 compararon 397 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) con 40 pacientes que tenían enfermería neumonía adquirida en la casa y encontraron que los pacientes con neumonía adquirida en la casa de ancianos tenían más probabilidades de ser confundido en comparación con los pacientes que tenían PAC . Integrado en el Conjunto Mínimo de Datos recientemente publicado (MDS), versión 3.0, es una evaluación del delirio que se basa en el método de evaluación de la confusión (CAM) criterios. 14, 15 Con el fin de estandarizar la evaluación del estado mental severa en LTCF, se adoptan los criterios de CAM aquí para obtener la definición de confusión aguda o alteración del estado mental (Tabla 3). Por razones similares, la definición de la disminución funcional aguda también se basa en los cambios en las AVD según el sistema de puntuación de MDS 3.0. dieciséis

Confusión Criterios método de evaluación

Evidencias del cambio agudo en el estado mental del residente de la línea de base

El comportamiento fluctuante (por ejemplo, yendo y viniendo o el cambio en la gravedad durante la evaluación)

Residente tiene dificultad para centrarse la atención (por ejemplo, incapacidad para realizar un seguimiento de la discusión o se distrae con facilidad)

El pensamiento de residente es incoherente (por ejemplo, la conversación incoherente, confuso flujo de ideas, interruptores impredecibles en la materia)

alteración del nivel de conciencia

nivel de conciencia del residente se describe como diferente de la línea de base (por ejemplo, hiperalertas, con sueño, somnolencia, dificultad para despertarse, no sensible)

síndrome de resfriado común o la faringitis A. (al menos 2 criterios
debe estar presente)
1. Secreción nasal o estornudos
2. Congestión nasal (es decir, la congestión)
3. Dolor de garganta o ronquera o dificultad para tragar
4. Tos seca
5. Glándulas inflamadas o sensibles en el cuello (cervical
linfadenopatía)

La fiebre puede o no puede estar presente. Los síntomas deben ser nuevos y no atribuible a las alergias.

B. enfermedad similar a la gripe (ambos criterios 1 y 2 deben estar presentes)
1. Fiebre
2. Al menos 3 de los siguientes subcriterios enfermedad de tipo gripal
a. Resfriado
segundo. Nuevo dolor de cabeza o dolor en los ojos
do. Mialgias o dolores en el cuerpo
re. Malestar o pérdida del apetito
mi. Dolor de garganta
F. Aparición o aumento de la tos seca

Si se cumplen los criterios de síndrome gripal y otro RTI superior o inferior, al mismo tiempo, sólo el diagnóstico de síndrome gripal debe ser registrada. Debido a la creciente incertidumbre en torno a los tiempos del inicio de la temporada de gripe, el pico de actividad de la influenza, y la duración de la temporada, el «carácter estacional» ya no es un criterio para definir enfermedad de tipo gripal.

C. La neumonía (los 3 criterios deben estar presentes)
1. La interpretación de una radiografía de tórax como una demostración
neumonía o la presencia de un nuevo infiltrado
2. Al menos 1 de los siguientes subcriterios respiratoria
a. tos nuevos o mayores
segundo. la producción aparición o aumento de esputo
do. O2 saturación lt; 94% con aire ambiente o una reducción en O2
saturación de gt; 3% respecto al valor basal
re. anormalidades nuevos o cambiados de examen de pulmón
mi. dolor torácico pleurítico
F. frecuencia respiratoria de ≥ 25 respiraciones / min
3. Al menos 1 de los criterios constitucionales (ver Tabla 2)

D. Bajo las vías respiratorias (bronquitis o traqueobronquitis;
los 3 criterios deben estar presentes)
1. La radiografía de tórax no se realiza o resultados negativos para
neumonía o una nueva infiltrado
2. Al menos 2 de los criterios parciales respiratorias (A-F) que figuran en
la sección C
3. Al menos 1 de los criterios constitucionales (ver Tabla 2)

(Véase el comentario de la sección C).

Se hicieron cambios en las definiciones de vigilancia de la neumonía e inferior RTI para aumentar la especificidad de los criterios. Varios estudios recientes han utilizado al menos 1 respiratorio y 1 signo o síntoma constitucional, junto con los hallazgos radiológicos, para definir la neumonía. 13 La definición de menor RTI requiere la presencia de 2 criterios respiratorias y 1 signo o síntoma constitucional sin hallazgos radiológicos que es sugestiva de neumonía. Los signos y síntomas respiratorios no se han modificado en este artículo a partir de los criterios originales a excepción de la adición de la saturación de oxígeno en las definiciones más bajos RTI y la neumonía, debido a un mayor acceso a los oxímetros de pulso en la mayoría de las instalaciones.

Infecciones del tracto urinario

Las definiciones de IU presentan aquí difieren sustancialmente de las definiciones de vigilancia originales 1, tanto para los residentes (A) sin un catéter permanente y (b) los residentes con un catéter permanente (Tabla 5). Las definiciones revisadas se han tenido en cuenta la baja probabilidad de infección urinaria en los residentes y sin catéteres permanentes si los síntomas de localización no están presentes, así como la necesidad de confirmación microbiológica para el diagnóstico. 19

Definiciones de vigilancia de infecciones del tracto urinario (ITU)

Infección del tracto urinario deben ser diagnosticados cuando no está localizando signos y síntomas genitourinarios y un resultado urocultivo positivo. Un diagnóstico de infección del tracto urinario se puede hacer sin la localización de los síntomas si un aislado de cultivo de sangre es el mismo que el organismo aislada de la orina y no hay sitio alternativo de la infección. En ausencia de una fuente alternativa clara de la infección, fiebre o escalofríos con un resultado positivo en el cultivo de orina al residente noncatheterized o confusión aguda en el residente por catéter no suelen ser tratados como infección del tracto urinario. Sin embargo, la evidencia sugiere que la mayoría de estos episodios probable es que no se deben a la infección de una fuente urinaria.
Las muestras de orina para cultivo deben ser tratados tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de 1-2 h. Si las muestras de orina no pueden ser procesados ​​dentro de 30 minutos de la recogida, deben refrigerarse. Las muestras refrigeradas deben cultivarse dentro de las 24 h.

B. Para los residentes con un catéter permanente (tanto los criterios 1
y 2 deben estar presentes)
1. Por lo menos 1 de los siguientes subcriterios signo o síntoma
a. Fiebre, escalofríos, hipotensión o de nueva aparición, sin
sitio alternativo de la infección
segundo. De cualquier cambio agudo en el estado mental o funcional aguda
declinar, sin diagnóstico alternativo y leucocitosis
do. Nueva aparición de dolor o dolor suprapúbico ángulo costo vertebral
o sensibilidad
re. descarga purulenta de todo el catéter o aguda
dolor, hinchazón o sensibilidad en los testículos, epidídimo,
o de la próstata
2. urinaria cultura espécimen catéter con al menos
10 5 ufc / mL de cualquier organismo (s)

Recientes trauma catéter, obstrucción del catéter, o hematuria nueva aparición son signos Localizing útiles que son consistentes con UTI pero no son necesarios para el diagnóstico.
especímenes de sondas vesicales para el cultivo deben recogerse tras la sustitución del catéter (si catéter actual ha estado en vigor durante gt; 14 d).

Piuria no diferencia IU sintomática de la bacteriuria asintomática. La ausencia de piuria en las pruebas de diagnóstico excluye ITU sintomática en los residentes de centros de atención a largo plazo. CFU, unidades formadoras de colonias.

Para los residentes con un catéter permanente, el primer criterio clínico «, fiebre, escalofríos, hipotensión o de nueva aparición, sin lugar alternativo de la infección» es coherente con los criterios de Loeb et al. 5 La localización de los síntomas del tracto urinario para los residentes con un catéter permanente incluyen «el dolor de nuevo inicio suprapúbica», «dolor en el ángulo costo vertebral» y «descarga purulenta de todo el catéter.» «Agudo dolor, hinchazón o sensibilidad en los testículos, epidídimo, o de la próstata «se incluye tanto para los hombres como por sondaje y noncatheterized complicaciones reconocidas de la infección del tracto urinario en los hombres, sobre todo cuando una sonda vesical permanente está presente. 23 se ha incluido el criterio adicional «cambio agudo en el estado mental o disminución funcional aguda sin diagnóstico alternativo y leucocitosis». el cambio del estado mental aguda y deterioro funcional son manifestaciones inespecíficas de muchas condiciones, como la hipoxia, la deshidratación y los efectos adversos de la medicación. El requisito adicional de leucocitosis concomitante, un marcador de una reacción inflamatoria sistémica, ofrece apoyo que el deterioro clínico tiene una etiología infecciosa. Sin embargo, la IU sintomática en el residente sondaje debe ser siempre un diagnóstico de exclusión, en ausencia de la localización de los hallazgos del tracto urinario.

Un diagnóstico de infección del tracto urinario se puede hacer sin la localización de síntomas del tracto urinario si un aislado de cultivo de sangre es el mismo que el organismo aislada de la orina y no hay sitio alternativo de la infección. Este BSI secundario proporciona evidencia definitiva de la existencia de la infección sistémica; en ausencia de una fuente alternativa, una infección urinaria se convierte en el diagnóstico de presunción.

La piel, tejidos blandos, infecciones de la mucosa y

En consonancia con las definiciones de vigilancia originales, 1 Esta sección incluye definiciones para la piel (A) (celulitis / tejido blando / herida) infecciones, (B) la sarna, (C) Las infecciones orales / perioral y de la piel (infecciones mucocutáneas por hongos) por hongos, (D ) infecciones de la piel, y herpesvirus () conjuntivitis e (Tabla 6). La revisión de la literatura reveló que debido a que el diagnóstico de las infecciones de la piel, tejidos blandos y membranas mucosas dependen en gran medida en criterios clínicos, el desarrollo de las definiciones con especificidad es un reto. Además, no había literatura de investigación original que describe la validación de una definición de vigilancia para las infecciones de tejidos blandos.

Definiciones de vigilancia para la piel, tejidos blandos, infecciones de la mucosa y

A. La celulitis, el tejido blando, o infección de la herida (al menos 1 de la
siguiendo criterios debe estar presente)
1. Pus presente en una herida, la piel, o en el sitio de tejido blando
2. Nuevo o aumento de la presencia de al menos 4 de los siguientes
signo o síntoma subcriterios
a. El calor en el sitio afectado
segundo. Enrojecimiento en el sitio afectado
do. La hinchazón en la zona afectada
re. Sensibilidad o dolor en la zona afectada
mi. drenaje seroso en el sitio afectado
F. Un criterio constitucional (véase la Tabla 2)

La presencia de organismos cultivados desde la superficie (por ejemplo, muestra de hisopo superficial) de una herida no es suficiente evidencia de que la herida está infectada. Más de 1 residente con infección de la piel por estreptococos del mismo serogrupo (por ejemplo, A, B, C, G) en un centro de atención a largo plazo (LTCF) puede indicar un brote.

B. Sarna (ambos criterios 1 y 2 deben estar presentes)
1. Una erupción maculopapular y / o picazón
2. Al menos 1 de los siguientes subcriterios sarna
a. diagnóstico médico
segundo. La confirmación de laboratorio (raspado o biopsia)
do. vinculación epidemiológica con un caso de sarna con
confirmación de laboratorio

Un enlace epidemiológico a un caso puede considerarse si hay evidencia de la proximidad geográfica de las instalaciones, relación temporal con el inicio de los síntomas, o evidencia de fuente común de exposición (es decir, cuidador compartida). Se debe tener cuidado para descartar erupciones debido a la irritación de la piel, reacciones alérgicas, el eccema y otras afecciones de la piel no infecciosas

mucocutánea Candida Las infecciones son por lo general debido a las condiciones clínicas subyacentes tales como diabetes mal controlada o inmunosupresión severa. Aunque no son infecciones transmisibles en el ámbito de asistencia sanitaria, que puede ser un indicador de una mayor exposición a los antibióticos.
Los dermatofitos han sido conocidos por causar infecciones ocasionales y brotes raros en la configuración LTCF.

infecciones de la piel D. Herpesvirus
1. Infección por Herpes simplex (ambos criterios A y B deben estar
presente)
a. Una erupción vesicular
segundo. De cualquier diagnóstico médico o la confirmación de laboratorio
2. infección por herpes zóster (ambos criterios A y B deben estar
presente)
a. Una erupción vesicular
segundo. De cualquier diagnóstico médico o la confirmación de laboratorio

La reactivación del herpes simple ( «herpes labial») o herpes zoster (culebrilla «») no se considera una infección asociada a la salud. infecciones de la piel herpesvirus primaria son muy poco frecuentes en un LTCF excepto en poblaciones pediátricas, donde debe ser considerado con la asistencia sanitaria.

E. La conjuntivitis (al menos 1 de los siguientes criterios deben ser
presente)
1. Pus que aparece de 1 o ambos ojos, presentes durante al menos
24 h
2. nuevo o aumenta el eritema conjuntival, con o
sin prurito
3. Nuevo o aumento del dolor conjuntival, presente por lo menos
24 h

síntomas de la conjuntivitis ( «ojo rojo») no deben ser debido a una reacción alérgica o trauma.

Para infecciones de heridas relacionadas con procedimientos quirúrgicos, LTCF debe utilizar los Centros para el Control de Enfermedades y criterios de infección del sitio quirúrgico Nacional de red de seguridad sanitaria de prevención y reportar estas infecciones de nuevo a la institución donde se realizó la cirugía original.

La revisión de la literatura no identificó estudios que describen la validación de una definición de vigilancia para la sarna. Un criterio para la identificación de un vínculo epidemiológico con un caso conocido se ha añadido a la definición porque (a) los residentes con sarna, en particular los residentes fuertemente infestadas, son altamente infecciosa y (b) raspado de la piel, que sigue siendo la prueba de diagnóstico dominante, tiene baja sensibilidad. 28

Infecciones Gastrointestinales

Esta sección incluye las definiciones de infección para (a) la gastroenteritis, (B) la gastroenteritis por norovirus, y (C) C. difficile infección (Tabla 7). La definición general de vigilancia para la gastroenteritis se mantuvo sin cambios a partir de la propuesta en las definiciones de vigilancia originales. Se han añadido 1 Dos nuevas definiciones de vigilancia: (a) los criterios para determinar la presencia de gastroenteritis por norovirus y (b) los criterios para C. difficile infección. Estas nuevas definiciones de infección gastrointestinal se desarrollaron porque ahora se reconoce que el norovirus es altamente transmisible, causando brotes frecuentes y, a menudo de gran tamaño en las instituciones de salud, incluyendo LTCF, 30 y C. difficile es la principal causa infecciosa de la asistencia sanitaria y la diarrea asociada a antibióticos, lo que contribuye a la morbilidad y mortalidad significativas entre los individuos ancianos institucionalizados. 31, 32

Definiciones de vigilancia para gastrointestinal (GI) Infecciones del tracto

A. La gastroenteritis (al menos 1 de los siguientes criterios deben ser
presente)
1. Diarrea: 3 o más deposiciones líquidas o acuosas por encima de lo que es
normal para el residente dentro de un periodo de 24 h
2. Vómitos: 2 o más episodios en un período de 24 h
3. Tanto de los siguientes subcriterios signo o síntoma
a. Una prueba de muestras de heces positivo para un patógeno (por ejemplo,
Salmonela. Shigella. Escherichia coli O157:H7,
Campylobacter especies, rotavirus)
segundo. Al menos 1 de los siguientes subcriterios GI
yo. Náusea
ii. vómitos
iii. dolor o sensibilidad abdominal
iv. Diarrea

Se debe tener cuidado para excluir causas no infecciosas de los síntomas. Por ejemplo, los nuevos medicamentos pueden causar diarrea, náuseas o vómitos; iniciación de nuevo la alimentación enteral puede estar asociada con la diarrea; y náuseas o vómitos pueden estar asociados con la enfermedad de la vesícula biliar. La presencia de nuevos síntomas gastrointestinales en un solo residente puede provocar una mayor vigilancia de casos adicionales. En presencia de un brote, las muestras de heces deben ser enviadas a confirmar la presencia de norovirus u otros agentes patógenos (por ejemplo, el rotavirus o E. coli O157:H7).

A falta de confirmación de laboratorio, un brote (2 o más casos que ocurren en un centro de atención a largo plazo [LTCF]) de la gastroenteritis aguda debida a la infección por norovirus se puede asumir que estar presente si todos los siguientes criterios están presentes ( «Kaplan criterios «): (a) los vómitos en más de la mitad de las personas afectadas; (B) una media (o mediana) periodo de incubación de 24 a 48 h; (C) una media (o mediana) duración de la enfermedad de 12 a 60 h; y (d) no patógeno bacteriano se identifica en cultivo de heces.

Un «episodio primario» de C. difficile la infección se define como uno que se ha producido sin historia previa de C. difficile infección o que se ha producido gt; 8 semanas después de la aparición de un episodio previo de C. difficile infección. Un «episodio recurrente» de C. difficile la infección se define como un episodio de C. difficile infección que se produce 8 sem o más pronto después de la aparición de un episodio anterior, a condición de que los síntomas de la episodio anterior (anterior) han resuelto. Los individuos previamente infectados con C. difficile puede seguir siendo colonizado incluso después de los síntomas remiten. En el contexto de un brote de infección gastrointestinal, los individuos podrían tener resultados positivos en las pruebas para detectar la presencia de C. difficile La toxina causa de la colonización en curso y también estar coinfectado con otro patógeno. Es importante que otros criterios de vigilancia pueden utilizar para diferenciar infecciones en esta situación.

C. difficile se ha asociado con una enfermedad grave y potencialmente mortal, especialmente en los ancianos, y la infección por este microorganismo puede ser adquirido o transmitido en LTCF. 32 C. difficile la infección puede ser endémica en algunos centros de salud, así como una de las causas de los brotes. En consecuencia, se recomienda la vigilancia de la C. difficile la infección se debe hacer en la configuración de LTC. 31 La vigilancia debe incluir la evaluación clínica y de laboratorio apropiado ya tiempo de los residentes LTCF que tienen diarrea asociada a antibióticos o una enfermedad diarreica aguda que no se explica de otra manera. Una definición de vigilancia para C. difficile la infección se propone que incluye criterios de prueba de laboratorio clínico y microbiológico. Importante, ya que los residentes LTCF pueden ser colonizados con este organismo, ensayos para determinar C. difficile o sus toxinas sólo deben ser realizados en muestras diarreicas (líquido) de heces, a menos que se sospecha de íleo. vigilancia de laboratorio de forma asintomática residentes colonizados o repetición de la prueba para detectar la presencia de C. difficile No se recomienda toxinas tras el tratamiento. 31, 32 La definición propuesta incluye criterios para determinar si la C. difficile la infección es un episodio primario o si representa una recurrencia (recaída o reinfección). recomendaciones publicadas para la vigilancia de la C. difficile infección también han tratado de determinar el contexto en el que la infección era probable que hayan sido adquiridos; Sin embargo 33, existe controversia acerca de cómo aplicar estos criterios de atribución en LTCF. 8

infecciones sistémicas

Se han realizado estudios limitados que evalúan la utilidad y fiabilidad de los hemocultivos en LTCF. En 2005, 37 Mylotte revisó varios estudios que evalúan la enfermería en casa BSI-asociado. Sólo 1 informó sobre el número total de cultivos de sangre obtenidos durante el período de estudio, 38 y 1 informó la proporción de cultivos de sangre contaminados ( «falsos positivos»). 39 Ninguno de los estudios en la revisión tenía los datos más recientes que a partir de 2000. Desde el examen Mylotte, un solo estudio de Israel ha informado sobre los resultados de los hemocultivos realizados sobre muestras de un centro geriátrico multinivel durante un período de 2 años, de 2002 a 2004. 40 En este estudio, 252 (15,8%) de 1.588 culturas tuvieron resultados positivos, lo que indica una incidencia de BSI de 0,46 por cada 1.000 residentes en día. El estudio no proporcionó datos sobre los episodios de cultivos contaminados. Sin embargo, en una cohorte de 100 residentes con bacteriemia, sólo el 58% había recibido tratamiento antibiótico empírico adecuado y la tasa de mortalidad fue del 34%, en comparación con el 13% en los controles emparejados bacterémica. La incidencia de ICS y la prevalencia de los cultivos positivos fueron mucho mayores en este estudio en comparación con estudios anteriores, lo que sugiere que esos LTCF con la capacidad de realizar cultivos de sangre y responden a los resultados debe incluir cultivos de sangre en la evaluación diagnóstica de la infección.

Dada la evidencia limitada que aborde la eficacia de los hemocultivos en LTCF, que no trató de proponer una definición de vigilancia revisado para BSI. En su lugar, debe considerarse la posibilidad de una aplicación de los criterios de NHSN para BSI central de la línea asociada en aquellos LTCF que cuidan a los residentes con catéteres vasculares permanentes, incluyendo los catéteres de inserción periférica (PICC) centrales y catéteres de hemodiálisis. 27

conclusiones

Estas definiciones actualizadas están destinadas a servir como un estándar nacional para la vigilancia de la infección en LTCF. Debido a que se implementan en esta configuración, la retroalimentación de los proveedores y los esfuerzos para validar las definiciones guiará modificaciones posteriores según sea apropiado.

colaboradores

Comité Directivo del Estudio McGeer

Nimalie D. Stone y Suzanne F. Bradley (co-líderes del proyecto), Lindsay E. Nicolle, Andrew E. Simor, Philip W. Smith, Kurt B. Stevenson; Gastrointestinal Grupo de Escritura. Andrew E. Simor (líder del grupo), Muhammad Ashraf S., Carolyn V. Gould, Taranisia MacCannell, Preeti N. Malani; La infección del tracto respiratorio Grupo de Escritura. Marcos Loeb y Lona Mody (co-líderes de grupo), Christopher Crnich, Joseph P. Mylotte, Steven J. Schweon; Piel y tejidos blandos Grupo de Escritura. Philip W. Smith (líder del grupo), Jennifer Calder, Kent Crossley, Mary-Claire Roghmann; Infección del tracto urinario Grupo de Escritura. Lindsay E. Nicolle (líder del grupo), Paul J. Drinka, Ebbing Lautenbach, Manisha Juthani-Mehta; La fiebre y el delirio Subcomité de Normas. Suzanne F. Bradley, Kent Crossley, Paul Drinka, Preeti Malani, Lona Mody, Lindsay Nicolle, Mary-Claire Roghmann, Nimalie D. Stone.

Shea cuidado a largo plazo Grupo de Interés Especial

Kurt B. Stevenson (silla, Ohio State University Hospitals, Columbus, OH), Nimalie D. Stone (vicepresidente; Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA), Muhammad Ashraf S. (Universidad de Carolina del Este, Greenville, Carolina del Norte ), Suzanne F. Bradley (Universidad de Michigan Escuela de Medicina y Formación Investigación Geriátrica y Centro clínico [GRECC], Sistema de Salud de VA en Ann Arbor, Ann Arbor, MI), Mike Brown (Evergreen hospital Medical Center, Kirkland, WA), Chris Cahill (Departamento de Salud Pública [retirado], Richmond, CA California), Jennifer Calder (New York Medical College, Valhalla, Nueva York), Christopher J. Crnich (Universidad de Wisconsin y William S. Middleton VA Medical Center, Madison, WI), Kent Crossley (Universidad de Minnesota y Minneapolis VA Medical Center, Minneapolis, MN). Paul J. Drinka (Colegio Médico de Wisconsin, Milwaukee, WI), Jon P. Furuno (Universidad Estatal de Oregon, Portland, OR), Romero Ikram (Christchurch, Nueva Zelanda), Jennie Johnstone (McMaster University, Hamilton, ON), Manisha Juthani-Mehta (Facultad de Medicina, New Haven, CT Universidad de Yale), Keith S. Kaye (Wayne Facultad de Medicina de la Universidad del Estado, Detroit, MI), Ebbing Lautenbach (Universidad de Pennsylvania School of Medicine, Filadelfia, PA), Donna R . Lewis (Veterans Affairs Medical Center de Atlanta, Atlanta, GA), Mark Loeb (McMaster University, Hamilton, ON), Anurag N. Malani (hospital St. Joseph Mercy, Ypsilanti, MI), Preeti N. Malani (Universidad de Michigan Médico escuela y GRECC, Sistema VA Ann Arbor Healthcare, Ann Arbor, MI), James Marx (Universidad de Phoenix, San Diego, CA), Allison McGeer (Universidad de Toronto School of Medicine, Toronto, ON), Lona Mody (Universidad de Michigan Escuela de Medicina y GRECC, Sistema VA Ann Arbor Healthcare, Ann Arbor, MI), Joseph P. Mylotte (Universidad de Buffalo Escuela de Medicina y Ciencias Biomédicas, Buffalo, Nueva York), Lindsay E. Nicolle (Universidad de Manitoba, Winnipeg, MB) , Joseph F. Perz (Centros para el control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA), Chesley Richards (Centros para el control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA), Mary-Claire Roghmann (Universidad de Maryland Escuela de Medicina y Baltimore VA Medical Center, Baltimore, MD), Brenda J. Roup (Departamento de Salud y Salud Mental, Baltimore, MD) de Maryland, Steven J. Schweon (Pleasant Valley Manor Nursing Home, Stroudsburg, PA), José Segal (Drake Center, Cincinnati, OH), Andrew E. Simor (Universidad de la Escuela de Medicina de Toronto, Toronto, ON), Michael R. Spence (Kalispell regional Medical Center, Kalispell, MT), Philip W. Smith (Universidad de Nebraska Medical Center, Omaha, NE), Lauri D . Thrupp (Universidad de California, Irvine, CA), Kavita Trivedi (Departamento de Salud Pública, Richmond, CA California), Constanze Wendt (Universidad de Heidelberg, Heidelberg, Alemania).

endosos

Expresiones de gratitud

Posibles conflictos de intereses. Todos los autores informan de ningún conflicto de intereses respecto de este artículo. Todos los autores presentaron el Formulario CIDRM de divulgación de los posibles conflictos de interés, y los conflictos que los editores consideran relevantes para este artículo se describen aquí.

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Expresiones de gratitud

Posibles conflictos de intereses. Todos los autores informan de ningún conflicto de intereses respecto de este artículo. Todos los autores presentaron el Formulario CIDRM de divulgación de los posibles conflictos de interés, y los conflictos que los editores consideran relevantes para este artículo se describen aquí.

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