POSTGRADMEDJ Postgraduate Medical Journal, biopsia de médula.

POSTGRADMEDJ Postgraduate Medical Journal, biopsia de médula.

Todos los niveles Med J 2004; 80. 607-609 doi: 10.1136 / pgmj.2003.017863

  1. J J Rankine 1.
  2. D Un Barron 1.
  3. P Robinson 1.
  4. P Un Millner 2.
  5. R A Dickson 2
  1. 1 Departamento de Radiología Clínica, Hospital de la Universidad de St. James, Leeds, Reino Unido
  2. 2 Departamento de Cirugía Ortopédica, Hospital de la Universidad de St. James, Leeds, Reino Unido
  1. Correspondencia: Dr. James J Departamento de Radiología Clínica, Hospital de la Universidad de St. James, Beckett Street, Leeds LS9 7TF, Reino Unido Rankine; james.rankineleedsth.nhs.uk
  • Recibido el 8 de de diciembre de de 2003
  • Aceptó 16 de enero de de 2004

Abstracto

Objetivo: Para investigar el impacto terapéutico de la biopsia vertebral percutánea en pacientes con sospecha de infección espinal.

Diseño y pacientes: Se realizó una revisión de las notas de los casos y características de imagen de 36 pacientes que fueron sometidos a biopsia de médula percutánea. De este grupo se identificaron 20 pacientes con un diagnóstico prebiopsia de la osteomielitis vertebral. Gestión antes de la biopsia se observó incluyendo el uso de la terapia antimicrobiana. Los resultados de la histología y microbiología se observaron a lo largo con el diagnóstico y tratamiento posterior.

resultados: Ocho de los 20 pacientes (40%) habían recibido antibióticos antes de la biopsia. Un organismo se aisló en 8/20 casos (40%). De los ocho pacientes en antibióticos, dos crecieron un organismo (25%), incluyendo un caso de Candida en un flucloxacilina de recepción de paciente. De los 12 pacientes que no antibióticos hubo seis casos en los que se aisló un organismo (50%). El resultado de la biopsia condujo a un cambio en la administración en siete de los 20 pacientes (35%).

conclusiones: Muchos médicos están tratando a osteomielitis vertebral empíricamente con antibióticos antes de la biopsia, pero esto reduce la posibilidad de aislar un organismo y determinar la sensibilidad a los antibióticos. A pesar de esta biopsia dado lugar a un cambio en la gestión en el 35% de los casos.

biopsia de médula percutánea es una técnica bien reconocido que se utiliza en el diagnóstico de las condiciones malignas y infectivas de la columna vertebral. La precisión técnica y de diagnóstico del procedimiento ha sido ampliamente investigado. 1- 3 La técnica es muy precisa en la obtención de un diagnóstico histológico en los casos de enfermedad maligna. 4 En los casos de infección espinal la exactitud informado es más variable con un organismo aislado en 40% -73% de los casos, con 5 staphylococcus que representa el 76% de los aislamientos.

El procedimiento no está exento de riesgos y por lo tanto clínica mandato cuestiones de gobierno que tiene un impacto significativo en el manejo del paciente. El objetivo de este estudio es investigar el impacto terapéutico de la biopsia vertebral percutánea en pacientes con infección espinal.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se obtuvieron todas las notas del caso y se examinaron sistemáticamente utilizando una pro forma. Todos los pacientes tenían una historia completa y un examen físico registrado en el momento de su admisión. Todas las cartas de la clínica y, cuando se examinaron, cartas de referencia relevantes de otros hospitales. Resultados de la siguiente se registraron: cultivos de sangre, hemograma, urea y electrolitos, y la proteína C-reactiva. El diagnóstico y el tratamiento antes de la biopsia se observó incluyendo cualquier terapia antimicrobiana en el momento de la biopsia.

Todos los pacientes fueron sometidos a resonancia magnética de la columna vertebral antes de la biopsia. El conjunto de la columna vertebral se cubrió con T1 sagital y secuencias ponderadas en T2. Axial secuencias T1 y T2 se utiliza a través de las áreas de anormalidad y todos los pacientes tenían secuencias de gadolinio en T1 sagital y axial a través de áreas anormales.

Las biopsias se realizaron bajo anestesia local con sedación intravenosa benzodiazepina (dosis titulada de 5-10 mg de diazepam). se utilizó la fluoroscopia o la tomografía computarizada para guiar la biopsia. La biopsia se realizó utilizando un calibre 11 aguja de biopsia ósea del tipo Jamshidi, 6 utilizando un conjunto biopsia de médula de Cook (Cook Incorporated, Bloominston, EE.UU.). La aguja se dirige al disco intervertebral, la placa de extremo, y el cuerpo vertebral adyacente. Se obtuvieron cuatro muestras de tejido y muestras enviadas para análisis microbiológico e histológico.

Se hizo una nota de complicaciones de la biopsia. Los resultados de la histológico y análisis microbiológico de las muestras se observaron a lo largo con el diagnóstico y la gestión posterior con seguimiento clínico durante un período mínimo de un año.

RESULTADOS

biopsia de médula percutánea se realizó en 36 pacientes durante un período de tres años. En 16 pacientes el diagnóstico clínico y radiológico antes de la biopsia fue la enfermedad maligna y estos pacientes fueron excluidos del análisis posterior. Esto dejó a 20 pacientes con un diagnóstico de infección prebiopsia vertebral. Hubo 13 hombres y siete mujeres, media de edad de 53 años, la mediana 57, rango 17 meses a 79 años.

En 13 pacientes (65%) hubo características relevantes de la historia médica previa, que pueden haber predispuesto a la infección. Cinco pacientes habían sido sometidos a cirugía en los seis meses anteriores. En dos casos la infección complica la cirugía, un caso de sepsis de la herida en un paciente que había sufrido un injerto de derivación de la arteria coronaria, y un caso de un clavo femoral infectado, insertado por una fractura femoral. Los otros procedimientos quirúrgicos realizados en los seis meses antes de la biopsia fueron injerto de bypass aortofemoral, hemicolectomía derecha, y laminectomía lumbar L4 L4 con 5 fusión / e instrumentación posterior. En este último caso la infección involucrado el disco intervertebral L4 / 5, aunque no había habido procedimiento quirúrgico realizado en el disco. Las otras características relevantes de la historia eran no insulino-dependiente de la diabetes, la artritis reumatoide, el carcinoma del esófago, carcinoma de vejiga, paraplejia con una sonda urinaria por uno mismo, la neumonía, el abuso de drogas por vía intravenosa, y una historia de contacto con la tuberculosis. Un retraso en el diagnóstico de la aparición de los síntomas se encuentra con frecuencia, en un caso hasta cuatro meses.

El recuento de glóbulos blancos se crió en 6/20 pacientes (30%). proteína C reactiva estaba disponible en 13/20 pacientes, significa 89, rango de 9-252 (el valor normal de menos de 10). En tan sólo 1/13 casos la proteína C reactiva no se planteó, un niño de 17 meses, donde la patología reveló inflamación crónica de acuerdo con la osteomielitis crónica, pero ningún organismo fue aislado.

Los hemocultivos fueron positivos en seis pacientes; dos crecieron Staphylococcus aureus. uno Escherichia coli. y Staphylococcus coagulasa negativo uno.

Ocho pacientes (40%) tuvieron la terapia con antibióticos antes de la biopsia. Seis pacientes se encontraban en la flucloxacilina, uno a la clindamicina, y un paciente de quimioterapia antituberculosa (después de una historia de contacto con la tuberculosis y una prueba positiva Heath).

infección espinal se produjo en la columna lumbar en 15 casos y en la columna torácica en cinco casos. La biopsia se realiza bajo guía fluoroscópica en 19 casos y un caso de infección en T8 / 9 se llevó a cabo bajo la dirección de la tomografía computarizada.

Dos pacientes experimentaron irritación de la raíz nerviosa durante tres meses después de la biopsia, lo que requiere el uso de analgesia oral. En ambos casos los síntomas se establecieron. En uno de estos casos el tejido neural se observó en el espécimen de histología que indican que una raíz nerviosa había sido biopsia. Un paciente murió 48 horas después de la biopsia de un accidente cerebrovascular que no estaba relacionado con la biopsia.

se obtuvo microbiología positivo en 8/20 pacientes (40%). La Tabla 1 muestra los organismos que fueron aislados.

De los ocho pacientes tratados con antibióticos antes de la biopsia sólo dos tenían la bacteriología positiva. Un paciente en flucloxacilina creció cándida y un paciente en flucloxacilina y ácido fusídico creció estreptococos. De los 12 pacientes no en antibióticos se aisló un organismo en seis casos.

impacto terapéutico

El resultado de la biopsia condujo a un cambio en la administración en 7/20 (35%) de los pacientes. En dos casos el resultado bacteriología llevó a tratamiento antimicrobiano específico. En un caso candida se aisló en un abusador de drogas por vía intravenosa y en el otro tuberculosis fue aislado. En tres casos se aisló Staphylococcus lo que llevó a iniciar la terapia antibiótica adecuada.

En dos casos la patología reveló malignidad insospechada. En uno de estos casos hubo una clara evidencia de infección con discitis y absceso epidural. S. aureus fue aislado de un cultivo de sangre, el paciente fue una biopsia antes de la terapia con antibióticos y un organismo no se aisló a partir de la biopsia de la médula: la patología revelado que el paciente también tenía mieloma. En el segundo caso de malignidad insospechada, patología reveló un carcinoma pobremente diferenciado. La bacteriología en este caso reveló un estafilococo coagulasa negativo, aunque se podría argumentar que esto era un contaminante comensal.

Recuadro 1: infección espinal

condición crónica con síntomas insidiosos. Con frecuencia hay un retraso en el diagnóstico de muchos meses.

Hay a menudo un factor de riesgo predisponente.

marcadores inflamatorios de sangre generalmente levantadas.

Staphylococcus aureus es responsable del 80% de los casos.

Un organismo es aislado en sólo el 40% de los casos.

Los pacientes con frecuencia se han iniciado en la terapia antimicrobiana antes de la biopsia, pero esto reduce las posibilidades de aislamiento de un organismo.

El tratamiento empírico se dirige a Staphylococcus aureus. pero es importante para excluir tuberculosis.

Malignidad es un factor predisponente para la infección espinal, por lo que la malignidad y la infección pueden coexistir.

DISCUSIÓN

No es nuestra política departamental para iniciar antibióticos antes de la biopsia, pero ocho de los 20 pacientes estaban tomando antibióticos antes de la biopsia. Nuestro departamento es un centro terciario de referencia para las enfermedades de la columna vertebral y es evidente de este estudio que muchos centros están practicando el tratamiento empírico. No todos los departamentos ofrecen un servicio de biopsia de médula percutánea y un retraso de varios meses desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es común. antibioterapia empírica antes de la biopsia no está exenta de problemas como la tasa de crecimiento se redujo de 40% en total de 25% si los pacientes ya estaban en antibióticos. La dificultad general en el aislamiento de los organismos a partir de cultivos bacteriológicos en los pacientes tratados con antibióticos es bien reconocido.

El disco intervertebral es relativamente avascular y esto se cree que explicar la aparición de la infección crónica de bajo grado y detener el antibiótico antes es poco probable que influir en la capacidad de aislar un organismo, al menos en el corto plazo de la biopsia. Esto plantea la cuestión de si un paciente que ya en los antibióticos debe realizarse una biopsia. El aislamiento de Candida en un paciente en flucloxacilina hace hincapié en la necesidad de una biopsia de pacientes, incluso si ya están tomando antibióticos. La biopsia se puede ver como una técnica no sólo para aislar Staphylococcus pero para identificar el 20% de los casos en los que haya otro organismo. En dos de los 20 casos (10%) se identificó un organismo que requiere la quimioterapia antimicrobiana específica: una cándida y una tuberculosis. El paciente con candida era un abusador de drogas intravenosas, que es un buen indicio clínico que los organismos inusuales tal vez involucrados. La tuberculosis se aisló en un paciente con antecedentes de viajes recientes al subcontinente indio que tenía una colección paravertebral. Hay una serie de imágenes de características encontró en tuberculosis vertebral que incluyen la preservación relativa del disco intervertebral con características más de osteomielitis de discitis, abscesos paraespinales, y la participación de los elementos posteriores. 10 quimioterapia antituberculosa lleva se requieren efectos secundarios significativos y muchos meses de tratamiento por lo que hay una reticencia comprensible para comenzar el tratamiento sin confirmación bacteriológica. La tuberculosis es muy difícil de aislar y puede tomar muchas semanas a la cultura. Mientras que no se encuentra en esta serie, hemos encontrado previamente la demostración de granulomas en la patología del espécimen evidencia indirecta de utilidad de la participación de la tuberculosis en los casos en los que ha fracasado la bacteriología para aislarlo. Otra técnica potencialmente útil es la reacción en cadena de la polimerasa, un proceso de laboratorio que permite la amplificación y detección de ADN de micobacterias a partir de muestras clínicas. Puede ser útil para proporcionar un diagnóstico rápido de tuberculosis cuando la microscopía y la cultura son negativos. 11

La manifestación de malignidad insospechada en dos casos hace hincapié en la importancia de enviar muestras al tanto microbiología y laboratorios de histología. En un caso se produjo infección espinal en un paciente con mieloma insospechada. enfermedades malignas y su ventaja tratamiento de inmunosupresión y los autores con frecuencia encuentran casos en los que la infección espinal se diagnostica erróneamente como una enfermedad maligna en pacientes con una enfermedad maligna conocida.

El segundo caso de malignidad insospechada, en retrospectiva, no mostró rasgos característicos de la infección, aunque era evidente que la anormalidad del disco intervertebral. Casos ocurren en el que el diagnóstico por la imagen no es clara corte en la diferenciación de malignidad y la infección, de nuevo haciendo hincapié en la necesidad de enviar muestras para bacteriología y patología.

En resumen, esta serie ha demostrado que un alto porcentaje de pacientes con infección espinal están siendo tratados empíricamente con antibióticos antes de la biopsia y es probable que esto reducirá las posibilidades de aislamiento posterior de un organismo y el tratamiento apropiado de acuerdo con la sensibilidad a los antibióticos. Esto puede alentar a la cronicidad y otras complicaciones tales como la formación de abscesos, fracturas patológicas, y deformidad progresiva. A pesar de esta biopsia de la médula llevó a un cambio directo en la gestión en 35% de los pacientes y es todavía útil incluso si el paciente se ha iniciado en los antibióticos. La biopsia de la médula se debe realizar antes de comenzar con los antibióticos tanto en las muestras enviadas a la patología y bacteriología.

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