La selección del mejor material de sutura …

La selección del mejor material de sutura ...

Por Luis E. Sanz, MD

Una de las decisiones más importantes del cirujano es la elección de la sutura adecuada. Esta revisión integral aborda diversos tipos de sutura y cualidades.

El buen cirujano tiene muchos objetivos: facilitar la reparación, que consiguen un buen aspecto estético, y evitar complicaciones tales como dehiscencia e infección. 1 Una decisión que relaciona muchos de estos objetivos es la elección de la sutura adecuada.

El éxito del cirujano se encuentra, en gran parte, con la sutura utilizada. Hay una gran variedad de tipos y materiales de sutura. Todas están diseñadas para facilitar el manejo y seguridad del nudo, para permitir la fricción mínima del tejido y la inflamación, y para mantener la resistencia a la tracción duradera. Otras consideraciones son que la sutura sea no alergénico, que conserva su poder de sujeción, incluso en presencia de la infección, y que se absorbe de una manera predecible a lo largo del proceso de curación de heridas. Con estos objetivos en mente, el cirujano debe elegir la sutura más adecuada para cada procedimiento.

La Tabla 1 presenta un resumen de las suturas disponibles comercialmente. En este artículo se describe varios tipos de sutura y las indicaciones adecuadas para su uso en cirugía ginecológica.

TABLA 1
Clasificación de material de sutura

dispositivos de la naturaleza

Los dos tipos de suturas absorbibles naturales son catgut simple y crómico. Catgut consiste en hebras procesadas de submucosa de yeyuno ovejas y es el colágeno altamente purificado. Los puntos altos y bajos en el material de sutura pueden causar la sutura a desgastarse o romperse.

catgut simple. Submucosa del yeyuno e íleon ovejas o serosa del intestino de bovino se corta en cintas longitudinales para hacer tripa de gato, una práctica que es más de 100 años de antigüedad. Las cintas se tratan con formaldehído diluido para alterar su estructura y aumentar la resistencia a la tracción y la resistencia a la lisis enzimática. Las suturas se esterilizaron con cobalto 60 irradiación.

catgut simple se utiliza raramente debido a la reacción adversa del tejido, degradación rápida, y una resistencia a la tracción que sólo se mantiene durante 5 a 7 días. Es importante señalar que catgut simple no debe ser utilizado para cerrar capas abdominales u otros tejidos que se curan lentamente.

Esta sutura pasa bien con las áreas que se curan rápidamente, como superficies vaginales; Sin embargo, no es muy adecuado para heridas más lentas de curación. 3 La formación de cicatrices y la respuesta inflamatoria también prohíben su uso en la piel.

catgut crómico es una de las suturas de elección para el procedimiento de ligadura de trompas Pomeroy ya que se disuelve rápidamente. El uso de una sutura de mayor duración aumentaría las posibilidades de fallo, ya que podría permitir una fístula para formar entre los dos extremos del tubo bisecada.

suturas sintéticas

polyfilaments sintéticos. Dexon, un copolímero de alto peso molecular lineal de ácido glicólico, se sintetiza, se fundió, estirada en filamentos, y trenzado en suturas. 4 Se utilizó por primera vez en 1970. Cinco años más tarde, se introdujeron poliglactina (Vicryl) suturas. Dexon y Vicryl estaban destinados a mejorar las suturas de catgut.

reabsorción de sutura no es la misma como la resistencia a la tracción de la sutura, que mantiene el tejido juntos durante la curación. Inicialmente, Dexon y Vicryl son más fuertes que catgut debido a su estructura trenzada. Estas suturas retienen aproximadamente el 55% de su resistencia original a la tracción a los 14 días; catgut crómico retiene sólo el 34% de su resistencia original y catgut simple se absorbe por completo en este mismo punto. 5 Polyfilaments, sin embargo, tienden a albergar microorganismos si la herida se infecta, luego, un inconveniente.

Vicryl Rapide, una nueva sutura en los Estados Unidos, ha estado disponible en Europa desde hace mucho tiempo. Se utiliza comúnmente para la reparación de episiotomía en Inglaterra. Se mantiene el 50% de su resistencia durante 5 días y es absorbida esencialmente en 42 días. El recubrimiento de sutura Vicryl Rapide está particularmente bien adaptado para el cierre de la piel en pequeñas áreas superficiales, en el área de la vulva, y en la reparación de la episiotomía. Esta sutura es especialmente adecuado, ya que cae en 7 a 10 días como la herida se cura, lo que elimina la necesidad de retirar la sutura.

El Vicryl Rapide es muy útil para el cierre de la vagina durante una reparación de la episiotomía y puede sustituir catgut como la sutura de elección para esta zona. También se puede utilizar durante la cirugía ginecológica para atar las hemorragias en las zonas cercanas a las estructuras vitales como el recto, la vejiga y el uréter porque la absorción rápida y una mínima reacción disminuye las posibilidades de que se enrosque en estas áreas y producir obstrucción o una fístula.

La otra nueva sutura absorbible sintética es Panacryl, la única sutura absorbible que retiene 80% de su resistencia original a los 3 meses. Es particularmente útil cuando se desea apoyo herida extendida (para un máximo de 6 meses). Se conserva el 60% de su resistencia a la tracción a los 6 meses y se absorbe completamente en 18 meses a 2 años. Panacryl es una sutura trenzada, por lo que uno tiene que tener cuidado de no utilizarlo en los tejidos infectados conocidos. Es muy útil en pacientes obesos, en incisiones verticales, y para los cierres Smead-Jones.

monofilamentos sintéticos. Las suturas monofilamento constan de una sola hebra de material. Algunas de las ventajas son que atan fácilmente y que se encuentran con menos resistencia que el material de sutura multifilamento a medida que pasan a través del tejido. Sin embargo, la trituración o torsión suturas monofilamento puede nick o crear una hebra débiles en la sutura, lo que puede causar la rotura de sutura.

Poligliconato (Maxon) y polidioxanona (PDS-II) son de una sola hebra, suturas absorbibles. 6 Estos son similares a los polyfilaments en resistencia a la tracción y la seguridad del nudo. Al igual que todas las suturas, tanto Maxon y PDS-II causan inflamación inicial, pero esta respuesta es de corta duración debido a que su estructura monofilamento no contiene intersticios que servirían como un nido para la invasión bacteriana e infección.

monofilamentos absorbibles sintéticos son preferibles para heridas que implican la fascia porque estas suturas pueden apoyar la incisión adecuadamente durante más de 6 semanas. Sin embargo, no intente cerrar la piel subcuticular (Figura 1) con puntos de sutura Maxon o PDS-II, a menos que se retirarán al cabo de 7 a 10 días. 7 Estas suturas toman tanto tiempo para ser absorbido algo de material que será rechazado desde el lugar de la incisión si se deja más tiempo. Por lo tanto, es mejor utilizar suturas finas, tales como 4-0 o 5-0 Vicryl, Dexon, o Monocryl, para cierres subcutáneos. 8

Poliglecaprone 25 (Monocryl) es un nuevo sintética monofilamento, similar a PDS y Maxon. Sin embargo, se maneja mejor que el PDS y Maxon, ya que tiene menos memoria y mantiene una buena resistencia a la tracción de 21 a 28 días. También tiene una tasa de absorción mucho más rápido. Monocryl, en mi opinión, es una gran adición a nuestro arsenal y se utiliza comúnmente en la cirugía de obstetricia / ginecología en el futuro.

lazos permanentes

Actualmente, los materiales disponibles para suturas no absorbibles incluyen seda, algodón, nylon, poliéster, polipropileno, polibutéster, politetrafluoroetileno, y acero inoxidable. Polipropileno (Prolene, Surgipro), polibutéster (Novafil), y politetrafluoroetileno (Gore-Tex) están disponibles en forma de monofilamento; seda, algodón y poliéster en forma de multifilamento; y nylon y acero inoxidable en tanto monofilamento y multifilamento forma.

Derivado de una fibra de origen natural, seda quirúrgica ha sido utilizado para la cirugía. Se clasifica como no absorbible debido a su resistencia a la tracción. Se conserva la mayor parte de su fuerza durante más de 60 días, pierde aproximadamente el 50% después de 1 año, y pierde la mayor fuerza después de 2 años. Aunque fuerte que el algodón, la seda quirúrgica es más débil que las suturas absorbibles sintéticas.

Este material ofrece una buena seguridad del nudo y es fácil de manejar debido a su baja memoria. Una desventaja, sin embargo, es que la seda se puede producir una cantidad significativa de la inflamación. Esto se debe a que es una proteína de origen natural y puede provocar una respuesta inmune. Ningún otro sutura no absorbible provoca reacción de los tejidos tanto en ciertos pacientes.

El único otro material de sutura no absorbible naturales disponibles en la actualidad es el algodón. Como la seda, se maneja fácilmente. Sin embargo, también provoca una gran cantidad de reacción de los tejidos y es más débil, por lo que rara vez se utiliza. Porque el algodón húmedo es 10% más fuerte que el algodón seco, es útil para humedecerlo antes de su uso.

materiales no absorbibles compuestos de fibras de polímeros sintéticos son de nylon multifilamento (NUROLON *, SURGILON, Bralon) y nylon monofilamento (DERMALON, Ethilon, MONOSOF). A modo de hidrólisis, estos materiales mantienen 80% de resistencia a la tracción a través de 1 año y más allá. La inflamación es una preocupación menor con nylon que con origen natural de seda y algodón. Las medias de nylon monofilamento incitan aún menos la reacción de polyfilaments; Por lo tanto, estos son más deseables para las heridas de sutura contaminado, y para el cierre de la piel y la fascia.

Las suturas de poliéster demuestran un mejor manejo que el nylon. Y poliéster posee una mayor fuerza inicial de nylon, seda, o polipropileno; sólo el acero inoxidable es más fuerte. poliéster Dacron, un material trenzado, causa menos reacciones de la piel que la seda y es igualmente manejable, fácil de atar, y es improbable que deslizar su nudo.

Hay varias opciones en la categoría de poliéster. Los tipos de civil sin revestir, Mersilene, dacrón, y SURGIDAC, ofrecen la mejor seguridad del nudo. Los revestido con politetrafluoroetileno (Teflon), tal Polydek, Ethiflex, y Tevdek, manejar mejor. Ethibond, recubierto con polibutilato, también es fácil de manejar y provoca menos reacción tisular que los otros poliésteres. Tevdek y la silicona recubierto con Ti-Cron, mientras fácil de manejar, causar comparativamente más inflamación y tienen la seguridad del nudo más pobre. Además, debido a estas suturas se trenzan, pueden tener que ser eliminado si una infección de la herida no responde a los antibióticos apropiados.

El material que pueda servir para más resistencia a la tracción y la seguridad del nudo que cualquier otro alambre de acero inoxidable de sutura absorbible o no absorbible está. Esta sutura induce menos reacción del tejido de nylon o poliéster. Sin embargo, a causa de difícil manejo, una tendencia a la punción guantes y tejido, y los problemas de fatiga, dobleces, y deformando, las suturas de acero inoxidable son raramente utilizados en ginecología hoy.

Consideraciones especiales: la seguridad del nudo

Una consideración importante al elegir la sutura adecuada es la seguridad del nudo, o la resistencia del material al deslizamiento bajo tensión después de ser atado en un nudo cuadrado. fluidos tisulares pueden alterar la capacidad de un material para sostener un nudo. Esto puede ser un problema con suturas naturales. Dexon y Vicryl están menos sujetos a estas influencias que es catgut, y mantener una buena seguridad del nudo in vivo. 9 Duración del extremo del corte, el tipo de nudo, y la técnica quirúrgica también influyen en la seguridad.

Un inconveniente de las suturas sintéticas absorbibles es que por lo general no manejan, así como los naturales. versiones para minimizar esta dificultad, los fabricantes han introducido recubiertas (Dexon-Plus, recubierto Vicryl) que tienen menos memoria que sus homólogos sin revestir y se acueste con mayor facilidad. Dexon-S, otra opción, se construye de filamentos finos que se tejen firmemente para formar una trenza más manejable suave. El tacto mejorado de estas suturas absorbibles sintéticas modificadas se ha logrado en algún gasto para el nudo de seguridad. Desde nudos con estos materiales nuevos tienen una tendencia a deslizarse cuando no cosida adecuadamente, los fabricantes recomiendan la adición de dos nudos cuadrados adicionales con colas más largas cuando se utilizan estas suturas.

Con nylon suturas no absorbibles, el manejo es bueno, pero deslizamiento del nudo es también una preocupación. Se requiere mucha atención a la técnica quirúrgica y la colocación de nudos cuadrados adicionales para la seguridad del nudo adecuado.

la selección de sutura y preocupaciones postoperatorias

En consecuencia, la sutura elegido determinará la velocidad de curación. Las heridas en la serosa de los órganos viscerales, y en las superficies peritoneales y vaginal, se pueden manejar con suturas que mantienen una breve resistencia a la tracción, ya que generalmente se curan rápidamente. catgut crómico o Vicryl Rapide es apropiado para este tipo de cierres, ya que mantiene la fuerza el tiempo suficiente para aguantar a través de la fase de curación crítico y se absorbe rápidamente a partir de entonces. Vicryl o Dexon es una alternativa, pero sólo en diámetros finos (3-0 o 4-0); con calibres más grandes, algunas suturas todavía pueden permanecer después de que la herida ha sanado.

Por el contrario, se requieren suturas a más largo plazo para la piel y la fascia, que sane más lentamente. Fascia recupera sólo el 25% de su resistencia original después de 20 días, por lo que la durabilidad es clave. Las heridas se dehiscencia o herniarse si la capa de fascia se cierra incorrectamente o con el material equivocado. Duradera Maxon, PDS-II, o Panacryl sería lo mejor para el cierre de la fascia. Dexon y Vicryl conservan resistencia a la tracción más tiempo que hacer suturas crómico, pero son absorbidos después de 30 días, demasiado pronto para ser eficaz para la reparación de la fascia menos un diámetro mayor (0 ó 1) se utiliza. monofilamentos no absorbibles sintéticos que son fuertes y fiable, como Prolene, Surgipro, y Novafil, también se utilizan para cerrar fascia y para el cierre Smead-Jones en pacientes que están en alto riesgo de dehiscencia.

Independientemente de las mejoras en la tecnología de productos, el riesgo de la inflamación y la infección sigue siendo una preocupación principal en la selección de sutura. Multifilamentos traen consigo una mayor posibilidad de infección, debido a sus estructuras trenzadas. Sus intersticios hacen que sea muy difícil de erradicar las bacterias con antibióticos. Por el contrario, la posibilidad de que la infección no es tan grande con monofilamentos.

Tenga en cuenta que la infección disminuye la absorción de suturas Dexon y Vicryl pero no prolonga la retención de su resistencia a la tracción. Estas dos cualidades no se correlacionan. La infección hace acelerar la absorción de catgut de la herida. suturas monofilamento sintéticas tales como Prolene o Novafil son los materiales de elección para el cierre infectada, diabéticos, inmunodeprimidos y los pacientes obesos-todos de los cuales están en riesgo de dehiscencia de la herida.

Conclusión

Hay una miríada de preocupaciones y consideraciones cuando un cirujano es la elección de sus instrumentos, suturas entre ellos. Selección de la sutura adecuada incluye tomar en cuenta al paciente de la historia y el presente estado de salud, la localización anatómica relevante, el proceso de curación, y las cuestiones estéticas. Y aunque no hay ningún dispositivo milagro en cualquier procedimiento médico, la tecnología actual permite a los cirujanos una gran variedad de materiales y una fuerte probabilidad de éxito quirúrgico.

Dr. Sanz es profesor y vicepresidente de la División de Ginecología y Obstetricia, y Director de Uroginecología y Cirugía Pélvica Reconstructiva Clínica, Universidad de Georgetown Medical Center, Washington, DC

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Una introducción a las agujas quirúrgicas

Hecha de una aleación de acero inoxidable de alta calidad, las agujas quirúrgicas son bastante resistentes a la corrosión, son para una mayor resistencia tratada térmicamente, y se someten a electropulido para el acabado. Algunos demuestran disminuido significativamente arrastre de tejido y el trauma debido a su acabado de micro-fina de silicona, y como resultado de infección de la herida puede ser reducido.

El tipo de tejido a suturar, el tamaño del material de sutura, y la ubicación del sitio de la lesión a determinar la elección de la aguja. Y, con el fin de evitar la rotura, las agujas deben ser capaces de flexión 45°. El alto contenido de níquel más nuevo, las agujas de acero inoxidable martensítico envejecido-tienen una mayor resistencia a la flexión y la ruptura de aleación de acero inoxidable liso. 13

Las tres partes de la aguja son el punto, el cuerpo, y el ojo. Hay cuatro tipos de puntos: corte, TAPERCUT, afilado y contundente. Las agujas cortantes pueden cortar los vasos y aumentar la hemorragia y deben evitarse, a menos que sea necesario para el cierre subcuticular. La aguja se utiliza con mayor frecuencia en la cirugía ginecológica es el punto de puesta a punto. El cuerpo de la aguja, o zona de agarre de la aguja, puede ser oval, redonda, triangular, aplanada de lado rectangular o trapezoidal. La forma longitudinal del cuerpo puede ser de media curva, recta, curva, o compuesto tallado. El ojo de la aguja se puede dividir en el extremo (francés) o estampada. La colocación de suturas interrumpidas es excelente, con algunas agujas estampados porque la liberación controlada permite que la aguja se extrae de la sutura sin cortar.

Luis Sanz. La selección del mejor material de sutura. Contemporánea Ob / Gyn 2001; 4: 57-72.

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