foramen oval permeable Rethinking …

foramen oval permeable Rethinking ...

Abstracto

Propósito de la revisión

sigue siendo desconocido en aproximadamente un tercio de los pacientes a pesar de una amplia investigación de la etiología del ictus. La prevalencia de FOP en la población general es de alrededor de 25%, pero la prevalencia en pacientes con ictus criptogénico se duplica. Esto sugiere una relación causal entre FOP y CS. En general, esto se ha atribuido a la embolia paradójica. Independientemente del mecanismo,

30.000 pacientes jóvenes cada año tienen un ictus criptogénico y FOP. El manejo óptimo es incierto.

hallazgos recientes

Resumen

heterogeneidad significativa de los pacientes dentro de los ensayos a lo largo de estas dos dimensiones del riesgo puede hacer que los resultados generales de los ensayos difíciles de interpretar. Con los análisis apropiados, los ensayos pueden ser más informativos que los datos globales pueden sugerir.

Palabras clave: ictus criptogénico, foramen oval permeable, la heterogeneidad del riesgo, el cierre del FOP endovascular, los ensayos clínicos

INTRODUCCIÓN

FOP se asocia con el CS

Desde 1988, los estudios de casos y controles han demostrado una mayor prevalencia de FOP en pacientes con ictus criptogénico en comparación con los pacientes con ictus de causa conocida [3]. Una fuerte asociación se ha encontrado en los pacientes más jóvenes (OR, 5.1 [3.3 a 7.8]) y una más débil, pero consistente, una en pacientes de mayor edad (OR = 2.0 [1.0 a la 3.7] en las. La relación de probabilidades generales de PFO estar presente en pacientes con ictus criptogénico es 2,9 [entre 2,1 4.0] (Figura 1).

diagramas de bosque de efectos aleatorios meta-análisis de estudios de casos y controles que examinan la prevalencia de FOP en los casos con CS frente a los controles con ictus de causa determinada. Los estudios individuales se representan a la izquierda con el primer autor y año de publicación. .

Hay un menor número de estudios que han incluido análisis basados ​​en otros datos demográficos (por ejemplo, la presencia de factores de riesgo vascular convencionales) o en las características morfológicas de la FOP. Sin embargo, el PFOS se han asociado con CS cuando los pacientes son más jóvenes y hacen no tienen hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, o un historial de tabaquismo [4]. La carga aterosclerótica es menor en los pacientes con FOP CS que en aquellos sin [5]. PFO más grandes (tanto anatómica y fisiológicamente) son más probable que se encuentre en la población CS [6]. Por último, los PFO con un aneurisma del septo atrial concomitante son más comunes en pacientes con CS. El odds ratio para esta combinación es de 8.9 [1.2 a 64] en comparación con los pacientes con ictus de causa conocida [3].

Suponiendo una prevalencia del 25% de PFO en la población general y una prevalencia de FOP en pacientes con CS de 40%, entonces se puede demostrar que la proporción de pacientes con FOP y CS en los que el PFO es incidental es 50%. La otra mitad de los pacientes representan el exceso de riesgo atribuible a la FOP a través de la embolia paradójica u otros mecanismos (Figura 2). Estas tasas son generalmente más sorprendente para algunos médicos, que suponen que un FOP que se encuentra en la configuración de un CS debe ser etiológicamente relacionado o patógena.

Probabilidad de un PFO encontrado que se asocia con embolia paradójica. Esta figura asume que 1) 40% de los pacientes con ictus criptogénico tener un PFO y 2) 25% de la población general tiene un PFO (incluyendo pacientes con CS no por embolia paradójica). .

Por el mismo razonamiento, factores encontrados para fortalecer la asociación entre FOP y CS, se puede demostrar que aumentará la probabilidad de que un FOP es patógeno. Por el contrario, la ausencia de estos factores aumenta la probabilidad de que un FOP descubierto es incidental. Por lo tanto, la probabilidad de que un FOP es patógeno puede ser alta entre los pacientes bien seleccionados menores de 55 años [7]. Sin embargo, algunos pacientes, incluso las más jóvenes, se albergan los PFO en el fondo, sobre todo los que están cerca del margen superior de la categoría de edad y con factores convencionales de riesgo de ictus (HTA, colesterol alto, tabaquismo, DM) y / o características inferiores PFO riesgo en te. Tenga en cuenta también que la prevalencia de patógenos PFO no va a cero para los pacientes de edad avanzada, especialmente los que no tienen factores de riesgo de accidente cerebrovascular convencional y que sí tienen características de alto riesgo en te. Un análisis reciente confirmó esta asociación en una población de más edad [8].

El riesgo de recurrencia de accidentes cerebrovasculares

Varios estudios han tratado de identificar los factores de riesgo para la recurrencia de accidentes cerebrovasculares en pacientes con CS y FOP [10; 11]. El más grande, los franceses PFO / Aneurisma de la comunicación interauricular (ASA) Estudio [4; 12], incluidos más de 581 pacientes, 267 CS con FOP. Los pacientes con FOP solas no eran más propensos que los pacientes sin tener otro accidente cerebrovascular, pero un ASA con un FOP aumenta el riesgo de recurrencia

4 veces. La edad avanzada también se asoció con una mayor tasa de recurrencia. Aunque parece intuitivo que el tamaño del FOP y el grado de derivación de derecha a izquierda también deben ser factores de riesgo de recidiva, esto no fue encontrado. El estudio tuvo una fuerza extremadamente limitada para examinar múltiples variables o para detectar los factores de riesgo de la única influencia moderada. Un estudio más reciente basado en la detección del FOP con Doppler transcraneal no confirmó el valor predictivo de tamaño grande o derivación simultánea aneurisma septal auricular para el accidente cerebrovascular recurrencia [13].

Tratamiento de los pacientes con FOP

Opciones para la prevención secundaria del ictus en pacientes con CS y FOP incluyen la terapia antitrombótica médica (fármacos antiplaquetarios y warfarina), la implantación endovascular de los dispositivos de cierre de PFO, y el cierre quirúrgico directo del FOP. Algunos médicos argumentan en contra de la relevancia del diagnóstico de FOP por completo [14].

A la espera de los resultados de los ensayos en curso (ref), el parámetro de la práctica de la Academia Americana de Neurología [19] indica que no hay pruebas suficientes para hacer recomendaciones específicas relativas a la terapia para los pacientes con CS y FOP.

La estratificación del riesgo e Interpretación de Ensayos Clínicos

Sra. Cruz y el Sr. Pequeño

Considere dos pacientes con CS y PFO idénticos (de similar tamaño, de maniobras y movilidad movimiento de la pared septal).

Sra. Cruz tiene 25 años de edad, sin factores de riesgo vascular convencionales. Después de regresar de vacaciones (por avión intercontinental) se convirtió en hemipléjica mientras levanta su maleta en el aeropuerto. La RM muestra un accidente cerebrovascular agudo de 3 cm en el territorio de varias arterias adyacentes lenticuloestriadas, otras dos pequeñas áreas de encephalomalacia cortical y vasos normales. Ella se encuentra que tiene un FOP con un aneurisma septal atrial y maniobras en reposo (que no requiere de Valsalva).

El Sr. Small es un hombre de 59 años de edad, con 20 años de la hipertensión, la obesidad, la apnea obstructiva del sueño, y el tabaquismo intermitente que se despierta del sueño con hemiplejia. La RM muestra un accidente cerebrovascular agudo de 3 cm en el territorio de varias arterias adyacentes lenticuloestriadas, otras dos pequeñas áreas de infartos profundos de la materia blanca probables, y las arterias intracraneales ligeramente irregulares. También se encontró que tenía un FOP con un aneurisma septal atrial y maniobras en reposo – como la Sra Cruz.

Ambos de estos pacientes podría calificar para los ensayos clínicos en curso para los pacientes con ictus criptogénico y FOP. Sra. Cruz tiene una muy bajo riesgo de otro accidente cerebrovascular, pero es más probable que tenga otra embolia paradójica. Sr. Small tiene una mayor riesgo de recurrencia, pero es más probable que sea debido a algún otro mecanismo.

La estratificación de los pacientes para el cierre de este modo debe tener en cuenta la probabilidad conjunta de 1) la probabilidad de un PFO ser patógeno y 2) la probabilidad de embolia paradójica recurrente (en lugar de accidente cerebrovascular recurrente en general).

Conclusión

Expresiones de gratitud

Agradecemos a Jennifer Donovan para obtener ayuda con la preparación de manuscritos.

DET está en el Comité de Dirección de la prueba respeto y es consultor de AGA Medical Corp, Plymouth, MN

Notas al pie

Este es un archivo PDF de un manuscrito inédito que ha sido aceptado para su publicación. Como un servicio a nuestros clientes estamos proporcionando esta primera versión del manuscrito. El manuscrito será sometido a la corrección de estilo, composición y revisión de la prueba resultante antes de que se publique en su forma citable final. Tenga en cuenta que durante los errores en el proceso de producción se pueden descubrir lo que podría afectar el contenido, y todos los avisos legales que se aplican a la revista pertenecen.

referencias

4. Mas JL, Arquizan C, C Lamy, Zuber M, L Cabanes, Derumeaux G, J Coste, foramen oval permeable y la comunicación interauricular Grupo de Estudio de aneurisma recurrente eventos cerebrovasculares asociados con foramen oval permeable, aneurisma del septo interauricular, o ambos. New England Journal of Medicine. 2001; 345: 1740-1746. [PubMed]

6. Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, Sciacca RR, JP Mohr. Efecto del tratamiento médico en pacientes con accidente cerebrovascular con foramen oval permeable: foramen oval permeable en el Estudio ictus criptogénico. Circulación. 2002; 105: 2625-2631. [PubMed]

10. Mas JL, Arquizan C, C Lamy, Zuber M, L Cabanes, Derumeaux G, J. Coste eventos cerebrovasculares recurrentes asociados con foramen oval permeable, aneurisma del septo interauricular, o ambos. N Engl J Med. 2001; 345: 1740-1746. [PubMed]

11. De CS, Cartoni D, Fiorelli M, M Rasura, Anzini A, Zanette EM, Beccia M, Colonnese C, F Fedele, Fieschi C, Pandian NG. Características morfológicas y funcionales del foramen oval permeable y sus implicaciones embólicos. Carrera. 2000; 31: 2407-2413. [PubMed]

12. Homma S, Sacco RL. Foramen oval permeable e ictus. Circulación. 2005; 112: 1063-1072. [PubMed]

14. Meissner I, Khandheria BK, Heit JA, Petty GW, Sheps SG, Schwartz GL, Whisnant JP, Wiebers DO, Covalt JL, Petterson TM, Christianson TJ, Agmon Patente Y. foramen oval: culpable o inocente? Evidencia de un estudio prospectivo basado en la población. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 440-445. [PubMed]

15. Orgera MA, O’Malley PG, Taylor AJ. La prevención secundaria de la isquemia cerebral en un foramen oval permeable: revisión sistemática y meta-análisis. South.Med J. 2001; 94: 699-703. [PubMed]

16. Khairy P, CP O’Donnell, Landzberg MJ. El cierre percutáneo versus tratamiento médico del foramen oval permeable y presunto tromboembolias paradójica: una revisión sistemática. Annals of Internal Medicine. 2003; 139: 753-760. [PubMed]

19. Messe SR, Silverman IE, Kizer JR, Homma S, C Zahn, Gronseth G, Kasner SE. parámetro de práctica: accidente cerebrovascular recurrente con foramen oval permeable y aneurisma del tabique auricular: informe del Subcomité de Normas de Calidad de la Academia Americana de Neurología. Neurología. 2004; 62: 1042-1050. [PubMed]

25. Homma S, Di Tullio MR, Sacco RL, Mihalatos D, Li MG, JP Mohr. Características de foramen oval permeable asociados con ictus criptogénico. Un estudio ecocardiográfico transesofágico biplano. Carrera. 1994; 25: 582-586. [PubMed]

26. Steiner MM, Di Tullio MR, Rundek T, R Gan, Chen X, C Liguori, Brainin M, S Homma, Sacco RL. foramen oval permeable hallazgos de imagen del cerebro de tamaño y embólicos en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. Carrera. 1998; 29: 944-948. [PubMed]

27. Serena J, Segura T, Pérez-Ayuso MJ, Bassaganyas J, Molins A, Dávalos A. La necesidad de cuantificar-derecha-izquierda en el ictus isquémico agudo: un estudio de casos y controles. Carrera. 1998; 29: 1322-1328. [PubMed]

28. De Castro S, D Cartoni, Fiorelli M, M Rasura, Anzini A, Zanette EM, Beccia M, Colonnese C, F Fedele, Fieschi C, Pandian NG. Características morfológicas y funcionales del foramen oval permeable y sus implicaciones embólicos. Carrera. 2000; 31: 2407-2413. [PubMed]

29. Anzola GP, Zavarize P, Morandi E, L Rozzini, Parrinello G. Doppler transcraneal y el riesgo de recurrencia en pacientes con accidente cerebrovascular y foramen oval patente. European Journal of Neurology. 2003; 10: 129-135. [PubMed]

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