El carcinoma de células escamosas en la piel

El carcinoma de células escamosas en la piel

Roy C Grekin Y Paul J. M. Salmon

El tratamiento quirúrgico del carcinoma de células escamosas cutánea localizada (SCC) se puede dividir en las modalidades comunes de curetaje y electrodesecación (C&E), la escisión tangencial afeitado, escisión estándar y cirugía micrográfica de Mohs (MMS). (La criocirugía se discute en el capítulo 54, y la radioterapia, en el capítulo 55). La elección de la técnica quirúrgica debe ser individualizado para cada tumor y cada paciente. El enfoque debe abarcar la filosofía de la erradicación total del tumor en la primera ocasión, debido a lesiones recurrentes llevan un riesgo significativamente mayor tanto de recidiva local y metástasis.

Con el fin de hacer una elección adecuada de las modalidades de tratamiento en un entorno dado, al menos diez factores deben ser tenidos en cuenta. Estos incluyen: etiología subyacente, sitio anatómico, la tasa de crecimiento, el tratamiento anterior, el diámetro, la profundidad de la invasión, la presencia de invasión perineural, modelo de arquitectura, grado de diferenciación, y el estado inmunitario del paciente (Tablas 53.1 y 53.2) (2). Una biopsia obtenida de la sección más profunda del tumor es una parte necesaria de este proceso de evaluación.

Microestadiaje de muestras de biopsia de SCC (evaluación de las características histológicas normalmente se utiliza para evaluar el melanoma, tales como la profundidad de Breslow, nivel de Clark, y la presencia o ausencia de infiltración tumoral de linfocitos) debe fomentarse. Los estudios sugieren que puede haber valor pronóstico en estos datos (3-5). Esto no sólo ayuda a planificar el tratamiento más racional, sino que también recoge información que, junto con los datos clínicos de los registros de SCC, en última instancia puede aumentar nuestra capacidad para ofrecer a los pacientes el asesoramiento más preciso en cuanto a las modalidades de tratamiento apropiados, los márgenes de escisión y el pronóstico.

Factores que afectan el tratamiento de elección

Tabla 53.1 Factores que influyen en metastásico Tasa de tumor y la selección de su tratamiento

  • sitio anatómico
  • patrón arquitectónico
  • Porque
  • La profundidad y el nivel de invasión
  • Diámetro
  • Diferenciación
  • Tasa de crecimiento
  • estado inmune del paciente
  • La invasión perineural
  • El tratamiento previo

profundidad histológico en SCC no ha sido ampliamente estudios, pero parece tener valor pronóstico, como lo hace en el melanoma (3-6). Los tumores de menos de 4 mm de espesor, o más delgado que el nivel III de Clark, muestran una tasa de recurrencia y metástasis de 5,3% y 6,7%, respectivamente, en comparación con el 17,2% y el 45,7% de los CE más profundos (30). Grado de diferenciación histológica también es importante; Los tumores poco diferenciados son dos veces más probable que se repita y tres veces más propensos a sufrir metástasis, así los diferenciadas (4,5). La invasión perineural también lleva las tasas de recurrencia y metástasis de casi el 50% cuando está presente (32-37). evidencia histológica de inflamación alrededor de un SCC parece ser una buena característica pronóstica 38-39).

El patrón de arquitectura (subtipo histológico) si un SCC y su expresión en la apariencia física del tumor también afecta a las tasas de recidiva y el pronóstico, y ayuda en la elección de una modalidad quirúrgica sobre otro. Por ejemplo, desmoplásico (40) (esclerótica) SCC no responde a un legrado bien, y poco ha definido márgenes clínicos que hacen que la escisión basado en la evaluación visible problemática.

Por último, el estado inmune del huésped debe tener relación con el tipo de tratamiento que se ofrece, ya que los pacientes inmunosuprimidos tienden a tener más SCC, más pobremente diferenciados, tumores y las tasas de recurrencia y metástasis locales más altos (41-46).

El uso de este conocimiento, el tratamiento de todos los SCC debe ser individualizado, basado en la probabilidad de recurrencia y metástasis.

Recurrencia y metástasis

* Utilizados cuando estén disponibles los datos de seguimiento de 5 años.

Tabla 53.3 influencia de las variables de tumores en la recidiva local y metástasis de SCC expresado en porcentaje de casos eterminate. *

Reoccurance Local% de (determinados casos)

Metástasis% de (determinados casos)

* Los datos de 5 años utilizaron los datos disponibles

Modalidades de tratamiento

Curetaje y electrodesecación

Esta sencilla técnica funciona bien en los CE superficiales de bajo riesgo, que incluyen tumores no tratados previamente, los de menos de 1 cm de diámetro y menos de 4 mm (o nivel de Clark III) de profundidad, así tumores diferenciados y las localizadas en áreas susceptibles de C&E. Una biopsia representativa es necesario, junto con un buen juicio clínico, para evaluar el grosor del tumor antes de la cirugía. do&E no se debe realizar en las zonas anatómicas donde existe un alto riesgo de recurrencia, como la nariz, los párpados, los labios o las orejas. No hay estudios bien controlados disponibles que muestran la eficacia de C&E en el tratamiento de la SCC.

do&E puede ser problemático en las piernas de las personas mayores, en particular en la presencia de signos de hipertensión venosa. Estos sitios dependientes pueden tomar muchos meses para sanar secundariamente. En la pierna del anterior inferior, la escisión y la colocación de división de injerto de piel de grosor, aunque técnicamente más difícil, a menudo elude un tumor curación lenta.

En resumen C&E es defendido para el tratamiento de bajo riesgo, los CE de poca profundidad de hasta 1 cm de diámetro. do&E no es un tratamiento útil para tumores recurrentes, ya que las tasas de fracaso son aproximadamente el 50%, y los tumores recurrentes a menudo muestran una histología más agresiva, los márgenes clínicos mal definidos y una mayor propensión a metástasis.

Dióxido de carbono ablación con láser

La única ventaja clara de esta herramienta costosa en la gestión de SCC invasivo es que el nivel de quemadura en la piel puede ser más estrechamente controlada que con electrocauterio. La ablación por láser se debe considerar sobre todo en aquellos casos en los que C&E se usaría, pero existen otras situaciones específicas en las que también puede ser de beneficio.

La verdadera ventaja de la cirugía con láser C02 es en el tratamiento de SCC in situ del labio (49-51), la vulva, el pene y el glande (52,53) debido a la exacta discoide eczema-epitelización que se puede lograr (54). En estas áreas, otras técnicas pueden conducir a la cicatrización disfuncional, y la cirugía con láser C02 es, probablemente, el tratamiento de elección. Por último, el láser C02 también se ha utilizado en el tratamiento de SCC en situ de la cama de la uña (55,56). Sin embargo, SCC invasivo del lecho de la uña, probablemente, debe ser extirpado con la técnica de control de los márgenes y para salvar el tejido precisa de MMS.

Las desventajas del láser C02, además de gastos iniciales, son que la recidiva del tumor puede surgir a partir de células tumorales residuales localizadas en el epitelio de los anejos si la quemadura es demasiado superficial y, debido a que el tumor se vaporiza, ningún ejemplar está disponible para el análisis de margen.

La escisión tangencial o afeitado

Esta modalidad se practica mejor en conjunción con legrado. Después de un legrado tradicional de un SCC, una cuchilla quirúrgica Nº 15 o Nº 10 se utiliza para afeitarse un MMS similar "disco" o "cuenco" de piel completamente alrededor y debajo del sitio de curetaje (Figura 53.2). El sitio puede entonces ser cauterizado, o, en un esfuerzo para mejorar la apariencia postoperatoria, se trató con solución hemostática solamente (por ejemplo, cloruro de aluminio) (57). Esta técnica se recomienda para los CE y de bajo riesgo superficialmente invasivo solamente, normalmente situados en el tronco o las extremidades. Se debe tener cuidado de presentar un espécimen de patología aplanados, con márgenes quirúrgicos marcados, y para describir la muestra claramente en el formulario de solicitud de la patología por lo que los márgenes se analizan correctamente. Una ventaja de esta técnica es la creación de un espécimen de tejido que permite el examen histológico de los márgenes.

La escisión sigue siendo un modo estándar de tratamiento para muchas formas de SCC. En muchos contextos clínicos, hay varias ventajas de la escisión más de C&E. Lo más importante es la capacidad de comprobar los márgenes para la integridad de la escisión. Dado que los tumores recurrentes tienen un riesgo significativo de metástasis, la capacidad de determinar los márgenes libres de tumor cuando se trata un SCC primaria debe ocupar un lugar destacado en la decisión que se toma entre la cirugía ablativa o escisión. También, el tiempo de curación es más corto y apariencia de la cicatriz es generalmente mejor después de la escisión que después de C&MI.

Brodland y Zitelli mostraron que, para lograr márgenes quirúrgicos claros, una frontera mínima de 4 mm de la piel de aspecto normal debe ser extirpado alrededor de los CE de bajo riesgo (definido como menos de 2 cm de diámetro, grade1 histológico y en una zona de bajo riesgo), y por lo menos se requiere un margen quirúrgico de 6 mm alrededor de los tumores de alto riesgo (definido como el grado histológico de más de 1 y más de 2 cm de diámetro en los sitios anatómicos de bajo riesgo, o de más de 1 cm de diámetro en sitios de alto riesgo) (58) .

En general, si se tiene cuidado de colocar las incisiones en las líneas y las arrugas de tensión de la piel relajada y buena técnica se utiliza, heridas suturadas son cosméticamente superiores a las de la electrocirugía o criocirugía. Aunque no todos los CE legra, así como el carcinoma de células basales (BCC), muchos médicos cureta SCC antes de la escisión, para ayudar a delinear los márgenes clínicas del tumor. Al hacer esto, la información sobre la extensión horizontal y vertical también se puede obtener, lo que puede afectar los márgenes de escisión (figura 53.3).

Cirugía micrográfica de Mohs

Debido a que entre un cuarto y la mitad de los CE recurrentes (dependiendo del sitio) metástasis, con una mortalidad que resulta de más del 50%, el uso de MMS puede reducir la mortalidad por esta enfermedad debido a sus altas tasas de curación. Por esta razón, MMS es cada vez más a menudo se indica en la gestión de SCC. Los datos de varios estudios muestran claramente que el MMS es el tratamiento de elección para los CE de alto riesgo (30). La principal ventaja de MMS reside en su examen de 100% de los márgenes quirúrgicos, haciendo escisión incompleta mucho menos probable que con el proceso patológico estándar (60-63). evaluación de la sección de congelados intraoperatoria norma revela sólo alrededor de 0,1% a 0,5% de un quirúrgicos márgenes de las muestras (64-65), lo que puede permitir pequeños dedos de tumor para escapar sin ser visto. MMS también tiene la ventaja de ser un tejido ahorradores de la técnica, porque sólo la piel afectados por el tumor se elimina. Debido a la mucho más alta prevalencia de BCC sobre SCC, la mayoría de los MMS se realiza en BCC, que se refleja en las discusiones en la literatura. Sin embargo, la técnica de MMS es igualmente adecuado para SCC.

Los pacientes se someten a MMS con mayor frecuencia en el medio ambulatorio con anestesia local (figuras 53.4 y 53.5). El tumor es a menudo debulked primera con una cureta. Esto ayuda a determinar con mayor claridad los verdaderos márgenes brutos del tumor. Una delgada (1 mm a 3 mm de espesor) capa de piel se toma entonces alrededor y debajo del sitio de legrado. Incisión se hace en un ángulo de 45 grados a la piel, en lugar de a 90 grados, y esto ayuda en la creación posterior de una sección de microtomo que contiene una circunferencia completa de margen. La muestra de tejido se corta entonces en piezas de tamaño adecuado para que quepa en un portaobjetos de microscopio, y los bordes están codificados por color para permitir la orientación bajo el microscopio. La orientación de estas piezas con código de color se registra en un diagrama de la zona quirúrgica.

MMS es así capaz de conservar el tejido. El examen meticuloso del margen quirúrgico completo, en lugar de sólo una muestra del margen (como ocurre con las secciones congeladas intraoperatorias estándar o secciones fijas), permite la máxima posibilidad de erradicar el tumor antes del cierre de la herida.

Sin embargo, existen algunas dificultades con la técnica particular a la gestión de SCC. A diferencia de las células hipercromáticos fácilmente reconocibles de BCC, SCC puede ser difícil de discernir en el examen histológico de las secciones congeladas. La aparición polimorfa del tumor también puede causar confusión. Esto es especialmente cierto en las variantes pobremente diferenciados, fusiformes, o muy infiltrantes y donde hay considerable infiltrado linfocitario en el campo. Tener las muestras de biopsias originales en la mano, en lugar de sólo un informe, puede ser útil. Si la biopsia original no está disponible al iniciar la cirugía, el cirujano primero puede tomar una biopsia de la sección congelada examen, antes de curetaje del tumor. Esto permite la identificación de la morfología histológica particular del tumor individual antes de buscar tumor residual en la primera etapa. Después de la eliminación de un tumor clínicamente agresivo, o un tumor con una histología problemática, algunos cirujanos prefieren tomar un margen de 2 mm a 3 mm de la piel normal, ya que las células individuales de SCC (que puede ser irreconocibles al microscopio) pueden ser dejados atrás. Otros prefieren tomar una sección adicional en cualquier área de la inflamación que muestra, una vez que la herida está claro, bajo la premisa de que los pequeños grupos de células SCC difíciles de reconocer pueden estar presentes en esas áreas. Por último, algunos autores han defendido el valor de citoqueratina tinción rápida para descartar un tumor residual (66).

Indicaciones en SCC

MMS deben ser considerados 1) en cualquier SCC recurrente, 2), donde para salvar el tejido es crucial, como por ejemplo en la nariz, los párpados, los labios, los genitales, o dígitos, 3), donde el riesgo de recurrencia es alto, como en los CE de el pabellón auricular, conducto auditivo externo o el labio, 4) en los CE que surjan en la cicatriz, úlcera, tracto sinusal, osteomielitis o poiquilodermia radiación, 5) en los CE con características histológicas de alto riesgo tales como la profundidad de más de 4 mm, pobre diferenciación histológica, o los que muestran la invasión perineural o desmoplasia, 6) en los CE con márgenes mal definidos clínicos, 7) en el carcinoma verrugoso, y 8) en la SCC en desarrollo en huéspedes inmunodeprimidos (Figura 53.6).

Profiláctica disección de ganglios linfáticos, biopsia del ganglio centinela, y la terapia de radiación se han utilizado en casos de SCC alto riesgo sin adenopatías palpables, pero la literatura no es compatible aún estos enfoques. (El tema de la terapia adyuvante en SCC también se discute en los capítulos 59 y 60). Después de la extirpación del tumor, la radioterapia puede estar indicada en algunos casos. La terapia adyuvante se considera en los tumores que son particularmente de alto riesgo, por ejemplo, tumores muy grandes, poco diferenciados; Los tumores que muestran la invasión perineural; y los tumores en pacientes inmunosuprimidos (30). SCC recurrente en un área previamente tratada con radiación debe ser tratado con cirugía, y MMS probablemente es el más adecuado para realizar un seguimiento de cualquier tumor residual a través de la cicatriz radiación.

Los estudios que aborden la eficacia o la necesidad de radioterapia postoperatoria en estadio I o II SCC no están disponibles controlada. Además, si sólo el sitio local del tumor, o la órbita de drenaje linfático, así, debe ser tratada no es clara. La dificultad de predecir el sitio de diseminación metastásica de los tumores de la línea media sugiere un posible papel de la biopsia del ganglio linfático centinela en estos casos. (Para una discusión de esta técnica en el tratamiento de melanoma, véase el capítulo 37). Alternativamente, la terapia de radiación se puede aplicar al sitio local, y cuencas nodales están a continuación se trató sólo si hay evidencia clínica (o microscópica) de la metástasis. imagen preoperatoria puede estar indicada en aquellos pacientes con tumores de alto riesgo, para facilitar cualquier tratamiento de radiación posterior.

Debido a que el 75% de los CE vuelva a ocurrir dentro de los primeros 2 años después del tratamiento (30), el seguimiento de los exámenes se recomiendan en intervalos de 3 meses durante 2 años. El noventa y cinco por ciento de las recidivas ocurren en los primeros 5 años después del tratamiento; el seguimiento debe continuar durante 5 años. Además, es más probable que tengan nuevos tumores que la población general (67 a 69) de un paciente que presenta un SCC. En las citas de seguimiento de un examen detallado de la zona quirúrgica y palpación de los ganglios regionales son obligatorios. palpación bimanual de nodos submentonianos ipsilateral y contralateral se requiere antes y después de la cirugía para el SCC del labio. El resto de la piel debe, por supuesto, ser examinado de nuevos tumores primarios.

Los tumores especiales

Carcinoma de células escamosas in situ (enfermedad de Bowen)

Por definición, el SCC in situ, o la enfermedad de Bowen, si se deja sin tratar o tratados inadecuadamente, pueden convertirse en invasoras y se comportan biológicamente como un SCC invasivo (73-75). Mientras que aún en su sitio, la enfermedad responde bien a los tratamientos ablativos, como C&E, C02 ablación con láser, crioterapia o en el que se utilizan tiempos de congelación-descongelación adecuadas. Sin embargo, en las zonas peludas terminales, donde la participación del folículo piloso puede extenderse en el tejido subcutáneo, estos tratamientos más superficiales pueden dejar enfermedad residual (76). Por lo tanto, en las regiones del cuero cabelludo, barba, genitales-cabelludo, las cejas y las pestañas, a la escisión o MMS puede estar justificada.

Carcinoma de células escamosas in situ del labio

Debido a la naturaleza eritematosa de la bermellón, los márgenes clínicos de carcinoma in situ en esta área son a menudo indistinto, y por esta razón MMS es el método preferido de escisión (13). Recientemente, el láser C02 se ha defendido como una herramienta útil en el tratamiento de la queilitis actínica (49-51), debido a su capacidad para realizar la ablación selectiva de la epidermis, mientras que mínimamente dañar la dermis.

Carcinoma de células escamosas in situ del pene

SCC in situ del pene (eritroplasia de Queyrat, enfermedad del pene de Bowen) tiene un índice mucho más alto de progresión a SCC invasivo que se desarrolle un cáncer en la piel expuesta al sol (77). En toluidina vivo tinción con azul puede ayudar a identificar áreas de participación subclínica para la biopsia. Además de la extirpación quirúrgica, precisa el eczema discoide-epitelización de SCC in situ puede conseguirse con elegancia con el láser resurfacing C02 (52,53). Una vez que se produce la invasión, metástasis locales a desarrollar en el 20% de los pacientes, para los que el pronóstico es muy pobre (78). Por lo tanto, SCC in situ del pene representa un tumor de alto riesgo, y MMS es el tratamiento de elección, como lo es para los tumores T1 y T2 invasivos, en los que MMS puede obviar la necesidad de amputación (79-81). Para los tumores más grandes (más allá de las progresiones T2), la amputación puede ser necesaria.

Carcinoma de células escamosas de la vulva

El pronóstico en el SCC de la vulva parece estar fuertemente relacionada con el grosor del tumor. En contraste con la mayoría de los otros sitios cutáneos, un SCC vulvar más de 2 mm de espesor representa un tumor de alto riesgo, con un 20% de probabilidad de metástasis, lo que aumenta a un 40% en los tumores de 4 mm de espesor (82,83). Además, existe una estrecha asociación entre el SCC y vulvar carcinoma del cuello del útero; casi un tercio de los pacientes tienen ambos. Mientras que la escisión de la vulva radical y amplia es un tratamiento común para esta enfermedad, un estudio ha demostrado MMS para lograr altas tasas de curación con mucho menos desfiguración (84).

El riesgo de una queratosis actínica (AK) convertirse en un SCC parece pequeño (88), pero es significativo en pacientes que tienen daño solar grave y muchas queratosis (89). La presencia de estas lesiones es un indicador importante de pacientes en riesgo de desarrollar tanto no melanoma y cáncer de piel melanoma (90,91). A veces, la diferenciación de las formas hiperqueratósicas de AK y principios de SCC puede ser difícil; en tales casos, se indica la biopsia.

Resumen

En la elección de un tratamiento adecuado para un paciente con SCC, debe considerarse la posibilidad a los muchos factores que afectan el pronóstico, así como las ventajas y desventajas de las técnicas terapéuticas disponibles. Cada paciente debe ser tratado como un individuo, y la eliminación completa del tumor debe ser el objetivo.

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