cara lateral derecha parálisis

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PRESENTACIÓN DEL CASO

Después de 1 semana (5 días antes de la transferencia), fue admitido en un hospital local. Todavía tenía la pérdida y la parálisis facial de la audición, y la hinchazón de la cara se había extendido en su cuello. Se le dio la levofloxacina, ofloxacina solución ótica, aciclovir, y dexametasona. El día 2 de que la hospitalización, una escala móvil de insulina tuvo que ser iniciado para la glucosa sanguínea elevada. Dos días antes de la transferencia, con los antibióticos fueron cambiados a la ceftazidima, tobramicina y piperacilina / tazobactam.

Tras la transferencia a BUMC, sus síntomas habían empeorado a pesar de estos antibióticos por vía intravenosa. Nuevos síntomas incluyen disfagia y tos productiva de esputo blanco. Negó fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, disnea, dolor en el pecho, fatiga, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, cambios urinarios, o edema periférico. Su historial médico incluye la cirugía de senos a los 25 años y un diagnóstico de la diabetes mellitus cuestionable varios años antes de que tomó ningún medicamento y no hizo cambios en la dieta.

El paciente trabajaba en una planta de refrigeración, estaba casado, y tenía 2 hijos. Había sido un fumador de 90 años paquete, pero había dejado de 8 años antes. Él negó el uso de alcohol o drogas ilícitas y no tenía alergias a los medicamentos conocidos.

Su pecho estaba claro para la auscultación; la frecuencia cardíaca y el ritmo eran regulares con S normales1 y S2 y sin soplos, roces, o galopes. Su abdomen era blando y no doloroso, sus ruidos intestinales eran normales, y no había hepatoesplenomegalia. Las extremidades no mostraron discotecas, cianosis o edema, y ​​los pulsos distales estaban intactos. No se observaron erupciones en la piel. El examen neurológico reveló que la paciente estaba alerta y orientado con una parálisis facial derecha obvia. Los nervios craneales I, II, IV a VI y VIII a XII estaban intactos; el reflejo corneal derecha estaba ausente. Había disminución de la sensibilidad en las regiones correctas rama mandibular y axilares de los nervios craneales V y VII una lesión periférica derecha. Su fuerza del motor y la sensación estaban intactas y así fueron sus reflejos. No se observó ninguna clonus. los resultados de laboratorio de admisión del paciente se resumen en Tabla1 1 .

Los valores de laboratorio sobre la admisión a BUMC

ESTUDIOS DE IMAGEN

VAN Wadlington, MD: La tomografía computarizada (TC) examen reveló tejido engrosado alrededor del canal auditivo externo derecho, la opacificación de las células mastoideas, y la inflamación de los músculos pterigoideos derecha y retrofaringe (Figura (Figura 1 1) así como la oclusión del seno sigmoide derecho y el bulbo yugular. La resonancia magnética (MRI) reveló las mismas conclusiones (Figura (Figura 2 2). RM es más útil, ya que no mostró ninguna implicación del seno cavernoso o el cerebro. No hay acumulación de líquido localizada estuvo presente para sugerir un absceso. Este hallazgo es consistente con la participación de un proceso infeccioso de la duramadre y causando trombosis del seno.

(un) La tomografía computarizada revela engrosamiento del tejido en torno al derecho conducto auditivo externo (flecha) y trombosis en el bulbo yugular (punta de flecha). Los músculos pterigoideos y tejidos retrofaríngeos son espesados ​​(flechas curvas). (segundo) Hay opacificación de la .

(un) La RM muestra células mastoides opacificadas aire (puntas de flecha) y los músculos edematosas (flecha curva). (segundo) El círculo negro con un borde blanco es la oclusión del seno transverso lateral derecha (flecha). El cerebro parece normal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

R. ELLWOOD JONES, MD: Los campistas en sacos de dormir en el suelo, sobre todo en el invierno o en la montaña, de vez en cuando encontrar una ardilla de tierra o una serpiente que se arrastra con ellos en busca de calor. En el verano, los insectos entran en el oído. ¿Por qué el oído? Ya sea que el insecto está haciendo un ataque al azar, en busca de un espacio cálido, o respondiendo a un olor atractivo, no sé. Si un insecto entra en el oído, el oído se puede inundar con alcohol o agua, ya sea el bicho embriagantes o ahogamiento, y el insecto purgada. Si el insecto está vivo y moviéndose, los intentos de eliminarlo con un instrumento son inútiles.

vasculitis es un tema recurrente en las discusiones de casos desconocidos. Sin embargo, la vasculitis no se localiza generalmente, y la única vasculitis pude llegar a este paciente sería una arteritis de la temporal. Es un poco joven para eso, y la reacción local es demasiado grave para una arteritis de la temporal.

Malignidad es otra posibilidad, y el linfoma encabeza la lista de diagnósticos discusión de casos desconocidos. Sin embargo, no hay linfáticos están afectados, de acuerdo con las exploraciones. Los síntomas son unilaterales, y que no se ajusta muy bien. El carcinoma de células escamosas está en el diferencial, aunque no es muy alto en la lista, y espero que los cirujanos hicieron una biopsia para asegurarse de que no se trataba de un carcinoma epidermoide. Además, un melanoma de cabeza y cuello o de un sarcoma de tejido blando podría presentar algo como esto. Pero, de nuevo, el curso de este paciente era un poco rápido y catastrófico.

Puesto que sabemos trombosis están involucrados, podríamos considerar una estado de hipercoagulabilidad. Sin embargo, no hay suficiente trombosis hacerme considerar seriamente que el diagnóstico.

Así que ahora volvemos a nuestra causa infecciosa. Estreptococo viene a la mente debido a la rápida aparición, propagación rápida, características trombóticas, y la liberación de enzimas que causan la destrucción del tejido y penetración. Eso encajaría muy bien. Lo mismo es cierto de Estafilococo. que ha aprendido algunos de los trucos Estreptococo. Pero ¿dónde está el absceso? Hemos oído nada acerca de un absceso en las exploraciones. Y, con toda probabilidad, aunque no sabemos cuál fue el antibiótico inicial, el paciente probablemente fue puesto en un antibiótico que trabajaría bien para una infección por estreptococos o estafilococos, pero sus síntomas no respondió.

Cuando nos acercamos a este caso desde el punto de vista de una infección en un paciente diabético, 2 cosas vienen a la mente. El primero es mucormicosis rinocerebral. que se observa en la diabetes y afecta a la zona nasofaríngea. Sin embargo, en este caso no había cetoacidosis diabética y no escara, ambos de los cuales se producen comúnmente con Mucor.

Este paciente podría fácilmente morir de la enfermedad o sus complicaciones. Tiene que ser en una unidad de cuidados intensivos. Ya tenía la implicación de la vía aérea en el momento de la presentación y está en riesgo de aspiración. La gestión de su condición será difícil. Las posibilidades de su recuperación de los nervios craneales V, VII, y VIII no son buenas. Creo que este hombre tiene otitis externa maligna en una presentación muy desafortunado. Es evidente a partir de la traqueotomía, que no me dijeron acerca, que las cosas no han ido muy bien. Espero que va a sobrevivir.

informe de patología

Musculatura elimina durante la resección y el desbridamiento

El paciente permaneció en la unidad de cuidados intensivos durante 2 meses. Le seguimos intravenosa anfotericina B liposomal y agresivamente controló su glucosa en la sangre con un goteo de insulina. Su nasofaringe se regó diariamente con anfotericina y lleno diario con una gasa empapada anfotericina. Un ensayo de 2 semanas de la terapia cámara de hiper-Baric para mejorar la cicatrización de heridas fue interrumpida cuando el paciente se volvió inestable y no se reanudó. La paciente ha tenido una cirugía posterior para más desbridamiento, incluyendo la eliminación del arco necrótico derecha de la primera vértebra cervical. La subluxación que resulta necesaria una fijación de dicha vértebra con una placa de metal y el hueso de cadáver.

Actualmente, el paciente está fuera de cuidados intensivos; su condición ha mejorado, pero todavía está vigilado. El hecho de que no parecen tener afectación cerebral es alentador. Él es ambulatorio y es capaz de hablar un poco más, pero todavía no está comiendo. Él está siendo alimentado a través de un tubo de gastrostomía debido a problemas con la aspiración. Existe la preocupación de que de alguna manera el hongo se ha diseminado. Este organismo no crece bien en cultivo, por lo que no estamos seguros de si se ha sembrado cualquier otro órgano. Sin embargo, su glucosa en la sangre está bajo control. Él sigue recibiendo anfotericina B.

Quiero hablar brevemente de la enfermedad micótica y, en concreto, la mucormicosis. Cuando pensamos en la enfermedad micótica, es importante tener en cuenta las diferentes formas, incluyendo cutánea, subcutánea, sistémica, y en este caso, hongos oportunistas. Con respecto a la clasificación, el término mucormicosis se refiere al orden Mucorales, que es de los Zygomycetes clase. Los patógenos 3 de esta orden observa con mayor frecuencia en los seres humanos incluyen los géneros Absidia. Mucor. y Rhizopus. con Rhizopus siendo los más comunes.

Estos organismos son ubicuos en la naturaleza y prosperar en materia orgánica en descomposición. Como se ha mencionado Dr. Gilsoul, la infección se-asociado con estados inmunocomprometidos tales como diabetes, malignidad linfoide, trasplante, quemaduras, trauma, y ​​la insuficiencia renal. En los pacientes diabéticos, mucormicosis se asocia más frecuentemente con cetoacidosis diabética, pero esta condición no es esencial.

Los pacientes con mucormicosis rinocerebral se presentan con fiebre, dolor facial, dolor de cabeza, diplopia, proptosis, y la anestesia facial. La infección se propaga desde los senos nasales, erosiona a través del hueso, y consiste en la musculatura que los envuelve. zonas retro-orbital a menudo están involucrados, y si el hongo continúa creciendo, que pueden invadir el cerebro.

La terapia exitosa implica una combinación de modalidades de tratamiento médico y quirúrgico. Este hongo crece en los tejidos desvitalizados, necróticas. Estas áreas deben ser desbridarse, como agentes quimioterapéuticos no pueden penetrar en ellos. La anfotericina B intravenosa es el agente de elección, ya Mucor y Rhizopus son resistentes a itraconazol (7. 8). La anfotericina B liposomal, que utilizamos en este caso, ofrece una alternativa que es menos tóxico para los riñones. Sin embargo, no está claro si esta forma es terapéuticamente igual o mejor que la anfotericina B (9. 10). El papel de la terapia de oxígeno hiperbárico todavía se está estudiando.

Este paciente tuvo una presentación inusual de mucormicosis; sus senos eran en realidad bastante limpio. Al principio pensé que el insecto era una pista falsa, pero hay algunos informes de casos de picaduras de insectos que inician una forma cutánea de la mucormicosis que invadió, se convirtió en angioinvasiva, y causó la necrosis. Es muy posible que este insecto era llevar a algunos restos necróticos e introdujo el hongo ubicuo a través de la inoculación traumática en el canal auditivo del paciente. El organismo podría haber sido en el canal ya o puede haber entrado en ella a través del orificio de los senos nasales. Parece que el conducto auditivo externo era el sitio de entrada para el hongo, que erosiona a través del hueso y en la musculatura del cuello.

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Se proporcionan artículos de Actas (Baylor University Medical Center.) aquí por cortesía de Sistema de Baylor Health Care

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