preparación ecografía renal

preparación ecografía renal

Contenido

Nota: Algunos de los medicamentos mencionados en este capítulo pueden no estar disponibles en el Formulario Nacional VHA. Consulte los farmacéuticos VA alternativas.

Puntos clave

  • En el momento del diagnóstico del VIH, todos los pacientes deben ser examinados para la disfunción renal con un análisis de orina (UA) y una estimación calculada de la función renal.
  • riesgo elevado de desarrollar enfermedad renal: raza afroamericana, la hipertensión, la diabetes, los antecedentes familiares, el recuento de CD4 de 200 células / L, la carga viral no suprimida, virus de la hepatitis C (VHC). Las personas que cumplan cualquiera de estos criterios deben ser examinados anualmente.
  • La enfermedad renal crónica (ERC) aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.
  • Los pacientes con enfermedad renal crónica deben ser referidos a un nefrólogo para la evaluación y posible biopsia renal.
  • Las personas infectadas por el VIH con enfermedad renal crónica tienen menos probabilidades de recibir tratamiento antirretroviral, incluso cuando está indicado ART.
  • nefropatía asociada al VIH (HIVAN) es una indicación para iniciar ART.
  • La insuficiencia renal aguda (IRA) por lo general puede atribuirse a causas pre-renales o toxicidad del medicamento que lleva a la necrosis tubular aguda (NTA) (véase la Tabla 3).
  • La dosificación de la mayoría de los NRTI se debe ajustar para la función renal (ver Tabla 2).

Fondo

  • Existe una alta prevalencia (30%) de la función renal anormal en los pacientes con la enfermedad del VIH.
  • ERC es cada vez más una causa de morbilidad entre las personas con infección por VIH.
  • Los factores de riesgo para enfermedad renal crónica incluyen la raza afroamericana, la hipertensión, la diabetes, antecedentes familiares de enfermedad renal crónica, el recuento de CD4 de 200 células / L, la carga viral no suprimida, y la infección por el VHC.
  • Los factores de riesgo para HIVAN incluyen la raza afroamericana, bajo recuento de células CD4, y antecedentes familiares de enfermedad renal crónica. Prevalencia de HIVAN es del 3,5% entre los pacientes afroamericanos infectados por el VIH.
  • Los afroamericanos están desproporcionadamente afectados por la enfermedad renal.
  • Las personas infectadas por el VIH con enfermedad renal crónica tienen menos probabilidades de recibir tratamiento antirretroviral, incluso cuando está indicado ART.
  • ART debe ser administrado a pacientes con enfermedad renal, si está indicado, aunque la mayoría de los NRTI debe dosificarse según la función renal y los medicamentos anti VIH debe evitarse (ver Tabla 2 y Tabla 3).

Los veteranos con VIH *

La insuficiencia renal aguda: 7%

La insuficiencia renal crónica: 6%

Cribado

  • Todos los pacientes infectados por el VIH deben ser examinados para la enfermedad renal en el momento del diagnóstico o la entrada en la atención del VIH.
  • Los pacientes con factores de riesgo adicionales o la exposición a medicamentos nefrotóxicos (incluyendo TDF) deben ser examinados cada 3-6 meses. Las personas con una función renal estable en tratamiento antirretroviral sin medicamentos nefrotóxicos deben ser examinados cada 3-12 meses.
  • Las personas sin factores de riesgo pueden ser controlados de nuevo sobre la base de los signos y síntomas clínicos.
  • Las pruebas de detección: estimación calculada de la función renal, UA, y la medición cuantitativa punto de proteinuria.
  • Si la prueba muestra el aclaramiento de creatinina (CrCl) o tasa de filtración glomerular estimada (EGFR) 60 ml / min / 1,73 m 2 o proteinuria 1+ en el análisis de orina con tira reactiva, calcular la razón simple de orina de albúmina-to-Cr o detectar la proteína-a-Cr urinaria ( se describe a continuación), obtener una ecografía renal para detectar anomalías anatómicas (incluyendo el tamaño), y considerar la derivación al nefrólogo para la gestión y posible biopsia.

1. Estimación de la función renal:

  • La primera evidencia de disfunción renal puede ser un nivel elevado Cr en el suero (SCR). Los aumentos en la creatinina sérica de la línea de base se debería realizar una evaluación.
  • En muchos pacientes, SCR no puede ser una medida precisa de la función renal:
  • Pueden ser engañosamente baja en los ancianos y las personas con baja masa muscular
  • Pueden ser engañosamente alta en los estadounidenses y las personas con alta masa muscular africanos
  • Una estimación calculada de la función renal es una mejor medida porque corrige estas variaciones.
  • la simplificado Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD) Estudio para EGFR es pensado para proporcionar una estimación más precisa de la función renal que la ecuación de Cockcroft-Gault, que mide la depuración de creatinina, un indicador de la TFG.
  • CrCl normalmente se utiliza para determinar los ajustes de dosis de medicación en pacientes con insuficiencia renal.
  • La ecuación simplificada de MDRD para la estimación de la función renal

    TFG (Ml / min / 1,73 m 2) = 186 x [creatinina sérica (mg / dL)] -1.154 x
    [edad (años)] [-0.203 x 0,742 si es mujer] [x 1.212 si afroamericano]

    TFG normal: 90 ml / min / 1,73 m 2

    ERC: TFG 60 ml / min / 1,73 m 2

    2. Realizar un análisis de orina (tira reactiva o formal) ; Busque especialmente proteinuria y hematuria (véase Urología. para la evaluación de la hematuria aislada).

    • Los pacientes con proteinuria significativa deben ser referidos para una evaluación adicional

    Tipos de proteinuria

    proteinuria desbordamiento: Traza o proteína tira reactiva negativa, pero desproporcionadamente mayor cantidad en la prueba de 24 horas. Sugiere la enfermedad de cadenas ligeras, paraproteinemia, proceso linfoproliferativo o hemólisis (si la varilla también es positivo para sangre).

    proteína tubular: 500-2.000 mg / 24 horas

    • UPEP: globulina albúmina sugiere proteinuria glomerular; albúmina globulina sugiere cadenas ligeras o paraproteinemia

    Las causas comunes incluyen la nefropatía por analgésicos, esclerosis glomerular focal (IU recurrente, reflujo), enfermedades vasculares del colágeno (síndrome de Sjögren, lupus), la hepatitis, HIVAN (véase más adelante), ERPQ, toxicidad de metales pesados, nefritis intersticial (drogas o infecciosa), las enfermedades granulomatosas .

    Sugiere un trastorno más grave. Descartar HIVAN, la progresión de la diabetes, la hepatitis, la vasculitis, neoplasias malignas, GN. daño glomerular significativa con proteinuria de 3 g: consulte nefrólogo.

    proteinuria masiva: 6 g / 24 horas

    Centrarse en la evaluación HIVAN, nefropatía asociada a la hepatitis, la glomeruloesclerosis focal severa. Consulte el nefrólogo.

    Enfermedad renal crónica

    Evaluación

    • CKD se caracteriza por la presencia de 3 meses de cualquiera de los siguientes:
    • anomalías renales estructurales o funcionales, con o sin deterioro de la FR, diagnosticada por la patología anormal o marcadores anormales. Los marcadores pueden incluir alteraciones de la sangre o la orina (proteinuria, glóbulos rojos, glóbulos blancos de la sangre, yesos, grasa) o anormalidades en los estudios de imagen.
    • TFG 60 ml / min / 1,73 m 2, con o sin otra evidencia de daño renal (véase la ecuación MDRD simplificada, más arriba).
  • Proteinuria y EGFR 60 ml / min / 1,73 m 2 están asociados con un aumento de las enfermedades cardiovasculares y el aumento de la mortalidad por todas las causas.
  • El tratamiento de las primeras etapas de la ERC en personas no infectadas por VIH-retrasa la progresión de la enfermedad renal.
  • ERC tiene 5 etapas, según la función renal estimada (ver Tabla 1).
  • Tabla 1. Etapas de la Fundación Nacional del Riñón de la enfermedad renal crónica (basado en EGFR)

    EGFR (ml / min / 1,73 m 2)

    • Diabetes
    • Hipertensión
    • insultos tóxicos (incluyendo medicamentos)
    • Enfermedad autoinmune
    • la infección por VHC
    • enfermedad renal hereditaria (por ejemplo, PCKD)
    • HIVAN (ver a continuación)
    • obstrucción del tracto urinario crónica
    • paraproteinemias
    • ARF
    • problemas médicos crónicos: diabetes, hipertensión, enfermedad renal previa, enfermedad del colágeno vascular, la hepatitis, cálculos renales, enfermedad de la próstata
    • Los síntomas asociados con la enfermedad renal, tales como: disminución de la atención, náuseas, vómitos, anorexia, cambios de peso, disnea, ortopnea, inflamación de las piernas, fatiga, calambres musculares, piernas inquietas, neuropatía periférica, prurito, urgencia o frecuencia urinaria, nicturia, disuria, oliguria
    • Los medicamentos y el exceso de productos de venta libre: AINE, inhibidores de la ECA (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB), diuréticos, analgésicos, antibióticos, agentes antivirales, litio
    • Altura peso
    • Los signos vitales, incluyendo la presión arterial ortostática
    • la evaluación del volumen (estertores, distensión venosa yugular, edema periférico)
    • examen cardíaco (S3, S4, tirón, soplo, frotar)
    • examen vascular (pulsos, soplos)
    • hallazgos abdominales (masa, soplo, vejiga palpable, flanquean la ternura)
    • examen rectal digital (próstata) en los hombres
    • Examen neurológico, incluyendo el estado mental
    • Tegumento (erupción, los estigmas de la enfermedad embólica o isquemia)
    • Articulaciones (artritis)
    • eTFG, análisis de orina, orina punto de ratio o proporción de proteína-a-Cr, como arriba albúmina-Cr-a
    • La ecografía renal
    • tratamiento básico por causas no relacionadas con el VIH:
    • La hepatitis B y C serologías
    • Las crioglobulinas
    • SPEP / UPEP
    • glucemia en ayunas
    • los niveles de complemento
    • Los anticuerpos antinucleares y ANCA
      (Nota: las tasas de falsos positivos significativos en las personas infectadas por el VIH)
    Cuándo referir
    • Consulte con prontitud al nefrólogo para una posible biopsia y para dirigir la terapia adecuada, sobre todo si se sospecha HIVAN
    • HIVAN puede progresar rápidamente de la proteinuria para poner fin a la insuficiencia renal terminal (ESRD), y requiere una biopsia para el diagnóstico inequívoco (véase el VIH-nefropatía relacionada. Abajo)
    • La biopsia también se puede distinguir HIVAN por otras causas relacionadas con el VIH de ERC, como la enfermedad inmune compleja y angiopatía trombótica, así como las causas no relacionadas con el VIH de ERC

    administración

    • Metas:
    • lenta progresión de la ERC
    • Dirección anormalidades metabólicas y hematológicas
    • Determinar si el paciente tiene signos / síntomas de IRA (véase más adelante).
    • Mantener la presión arterial en 130/80 mmHg.
    • Iniciar IECAs o ARA II en pacientes con hipertensión o proteinuria (ver Hipertensión para la dosificación de la información).
    • Estrechamente monitorizar pacientes con IECA y ARA II para la hiperpotasemia.
  • ART:
    • Iniciar o maximizar la eficacia de la terapia antirretroviral si se establece el diagnóstico de HIVAN (véase más adelante).
    • Evitar los ARV con toxicidad renal significativa (ver más abajo).
    • Ajustar la dosis de los ARV (ver abajo) y otros fármacos (por ejemplo, TMP-SMX, antagonistas del receptor H2) para la función renal, como sea necesario.
    • Evitar los AINE y otros medicamentos nefrotóxicos.
    • Pantalla para y / o maximizar el tratamiento de la diabetes y la dislipidemia (véase la diabetes y la dislipidemia.
    • anomalías de pantalla para el tratamiento y hematológicas (por ejemplo, anemia).
    • Asesorar sobre la dieta en proteínas y baja en sal; consulte dietista renal para evitar la desnutrición.
    • Y someter a la consejería de abuso de sustancias, cuando sea apropiado, para disminuir el riesgo de nefropatía asociada con el uso de la heroína u otras sustancias ilícitas.
    • Vigilar la función renal; consulte Nefrología en relación con otro tipo de atención.
    • Remitir a los pacientes con moderada a ERC avanzada de TSR (es decir, diálisis) o trasplante renal.
      • La derivación precoz y asesoramiento para mejorar los resultados TSR.
      • Infectados por el VIH y pacientes con ESRD no infectadas por VIH tienen resultados similares.
      • Consulte antes de Cr se eleva a 4 o eGFR cae por debajo de 25 ml / min.
      • Consulte al menos 6 meses antes de necesidad anticipada de RRT (parcela inversa de Cr vs tiempo para definir probable tasa de progresión).
      • Referencia para el trasplante puede hacerse al Programa de Trasplante VA Nacional.
      • VIH-nefropatía relacionada

        Evaluación

        • Se produce casi exclusivamente en personas de ascendencia africana. Otros factores de riesgo incluyen bajo recuento de células CD4, el VIH ARN de alta.
        • Mucho menos común, ya que un uso más generalizado de combinación antirretroviral.
        • Entre los hombres afroamericanos, entre 1995 y 1999, la incidencia de HIVAN disminuyó mientras que la prevalencia y la supervivencia aumentado, lo que es consistente con un efecto beneficioso de la terapia antirretroviral en la prevención y el tratamiento de HIVAN.
        • Muy a menudo se presenta como síndrome nefrótico, proteinuria y disminución de la TFG. Puede progresar rápidamente a enfermedad renal terminal, a menudo a lo largo de varias semanas o meses (especialmente en pacientes que no reciben TAR).
        • El edema periférico puede estar presente.
        • Imaging muestra típicamente grandes riñones ecogénicas.
        • muestra de biopsia colapso de glomeruloesclerosis focal y segmentaria con daño tubular e intersticial.

        administración

        • Gol:
        • progresión lenta de HIVAN
        • Todos los pacientes con HIVAN deben iniciar el ART independientemente del recuento de CD4.
        • Consulte inmediatamente a un nefrólogo para la evaluación (incluyendo biopsia) y el posible tratamiento.
        • Para los pacientes con hipertensión o proteinuria, el tratamiento con IECA o ARA II, posiblemente para reducir la presión arterial de 125/75 mmHg, y para eliminar o reducir la proteinuria tanto como sea posible.
        • Estrechamente monitorizar pacientes con IECA y ARA II para la hiperpotasemia.
        • Considerar la adición de corticosteroides si la función renal no mejora en tratamiento antirretroviral (consultar con nefrólogo). dosis de prednisona recomendada es de 1 mg / kg / día, con una dosis máxima de 80 mg / día. La duración del tratamiento es de 2 meses, con una forma cónica 2-4 meses.
        • Remitir a los pacientes con enfermedad progresiva para la diálisis o el trasplante.

        Fallo renal agudo

        Evaluación

        • Definición de ARF:
        • Disminución de eGFR de 25% en el transcurso de días o semanas.
      • En una cohorte prospectiva de pacientes ambulatorios con infección por el VIH, la incidencia de IRA fue de 5,9 casos por cada 100 persona-años. Las causas más comunes de IRA eran un estado pre-renal y necrosis tubular aguda (NTA).

        TDF-asociado insuficiencia renal

        Cr, generalmente pequeñas; ligero (4% frente a otros INTI) disminución del FGe lo largo del tiempo

        • De claro significación clínica, pero garantiza monitorización de la función renal.
        • Puede estar asociada con la duración de la infección por VIH, potenciado con RTV concomitante inhibidores de la proteasa (que aumentar los niveles de TDF), disfunción renal preexistente o diabetes.
        • Compruebe electrolitos en suero y orina, el EGFR, y UA antes de iniciar la terapia; verificar los electrolitos séricos y EGFR cada 3-6 meses en TDF; UA comprobar cada 6 meses. Considere la posibilidad de un control más frecuente en los pacientes con FGe 90 ml / min / 1,73 m 2. drogas por vía renal secretadas, potenciado con RTV inhibidores de la proteasa, la diabetes o la hipertensión.
        • Ajustar la dosis de TDF basado en el estado de equilibrio depuración de creatinina.
        • Rara, generalmente se resuelve con la interrupción de la TDF, pero puede conducir a un daño permanente, enfermedad renal terminal.
        • Puede ser más probable en pacientes con enfermedad renal preexistente.
        • Compruebe electrolitos en suero y orina, el EGFR, UA antes de iniciar el tratamiento y cada 6 meses en tratamiento, especialmente en pacientes con inhibidores de la proteasa eTFG 90 / min / 1,73 m 2. drogas por vía renal secretadas, impulsado RTV-ml (que aumentan los niveles de TDF), la diabetes, o hipertensión.
        • lesión tubular proximal (ATN)

          síndrome de Fanconi (acidosis metabólica, Cr, suero K + y fosfato, bicarbonato de orina, fosfato y glucosa)

          Los síntomas de cólico renal, disuria, urgencia; Cr leve; ATV-que contiene piedras

          • Reportes del caso.
          • Tratar con la hidratación; si los síntomas no se resuelven, o si los síntomas reaparecen, puede ser necesario suspender el fármaco.

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